Distúrbios da consciência: causas e tratamentos

O termo desordem da consciência refere-se tanto a uma alteração do nível de consciência (obnubilação, estupor, coma, etc.) como a uma alteração do conteúdo da consciência (desorientação temporária ou espacial, ou dificuldade em manter a atenção).

Em números, entre 30% e 40% dos indivíduos que sofrem danos cerebrais graves têm distúrbios da consciência. As causas dessas alterações podem ser diversas e se originam de lesões focais ou difusas, especificamente no tronco encefálico ou em estruturas relacionadas, como o tálamo e o córtex de associação (Más-Sesé et al., 2015).

Os estudos mais recentes mostram que há um aumento significativo no número de pacientes com esse tipo de condição após lesões vasculares. Isto deve-se à drástica redução dos números de acidentes rodoviários que sofreram ferimentos graves na cabeça.

Em geral, os números tendem a variar entre os estudos, com 44% dos casos de origem vascular e 72% dos casos com origem traumática (Más-Sesé et al., 2015).

O sofrimento desse tipo de alteração representa uma grave emergência médica. Um diagnóstico e tratamento corretos é essencial para evitar que eles sejam acionados em lesões irreversíveis ou mesmo na morte da pessoa (Puerto-Gala et al., 2012).

A conciência

O termo consciência é definido como o estado em que um indivíduo tem conhecimento de si mesmo e de seu ambiente (Puerto-Gala et al., 2012). Entretanto, na consciência, os termos de excitação e consciência são essenciais em sua definição.

• Excitação : refere-se ao nível de alerta como "estar consciente" e é responsável por manter a capacidade de estar acordado e regular o ritmo do sono-vigília (Más-Sesé et al., 2015).
• Consciência : refere-se ao nível de alerta como "o ser consciente" e refere-se à capacidade que temos de detectar os estímulos do ambiente e estar conscientes deles e de nós mesmos (Más-Sesé et al., 2015).

Quando nos referimos à alteração da consciência, podemos nos referir tanto ao nível de ativação ou vigilância quanto à capacidade de interação do último com o preso.

Portanto, um indivíduo pode apresentar uma alteração de nível e apresentar um estado de obnubilação, estupor ou coma ou apresentar uma alteração de conteúdo que apresente uma desorientação, com ou sem ideias delirantes (De Castro, 2008).

Até meados do século XX, não foram encontradas descrições precisas sobre as alterações da consciência além das primeiras descrições de Ronsenblath em 1899. É na década de 1940 que múltiplos troncos cerebrais começam a aparecer (Más-Sesé et al., 2015). .

Assim, o papel da SRAA (sistema de grade de ativação ascendente) na regulação dos níveis de alerta foi destacado. A capacidade de permanecer acordado dependerá do bom funcionamento das estruturas que compõem este sistema (De Castro, 2008).

A capacidade do ser humano de pensar, perceber e responder a estímulos é devida ao funcionamento do córtex cerebral, porém isso não mostrará uma execução eficiente se a participação de outras estruturas e sem a manutenção de um estado de alerta adequado. Quando estamos dormindo, é necessário que o RAAS ative o córtex para nos acordar (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualquer lesão nas estruturas que o compõem supõe uma diminuição ou perda do nível de consciência (Castro, 2008). Consciência é impossível se a SRRA estiver gravemente ferida ou danificada (Hodelín-Tablada, 2002).

Estados de diminuição da consciência

A ausência de resposta nem sempre é comparável a uma perda total de consciência. Por exemplo, bebês com botulismo não têm nenhum tipo de resposta à estimulação, mas mesmo assim estão em alerta (Puerto-Gala et al., 2012).

Portanto, a consciência ou o nível de ativação pode ser representado em um continuum, de um estado moderado a um estado grave de ausência total de resposta. Assim, podemos distinguir estados intermediários entre o estado de vigília (alerta) e o estado de ausência total de resposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

• Confusão : o indivíduo não consegue pensar com clareza e rapidez. Responde a comandos verbais simples, mas mostra dificuldade com os complexos.
• Sonolência : o paciente está adormecido, mas pode ser despertado sem dificuldade diante de estímulos sensoriais ou sensoriais e apresenta uma resposta adequada aos comandos verbais, simples e complexos.
• Obnubilação : responde a comandos verbais simples e estímulos dolorosos, mas não há resposta adequada a comandos verbais complexos.
• Estupor : acorda apenas com estímulos muito intensos e persistentes e as respostas verbais são lentas ou nulas; o paciente faz algum esforço para evitar estímulos dolorosos.
• Coma : representa o grau máximo de alteração do nível de consciência e pode variar no nível de gravidade do superficial (há apenas resposta a estímulos profundos dolorosos com movimento das extremidades) para o fundo (não há resposta a estímulos dolorosos ou presença de qualquer tipo de reflexão).
• Morte cerebral : perda irreversível de todas as funções cerebrais e incapacidade de manter a respiração autônoma.

Coma

O termo coma é usado para definir um estado de diminuição do nível de consciência caracterizado pela ausência de respostas a estímulos externos.

Normalmente, o indivíduo aparece em um estado de olhos fechados, sem sinais de comportamento voluntário ou resposta a ordens ou qualquer tipo de estimulação (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Causas

O coma, a partir de sua definição, é originado por uma disfunção estrutural ou funcional (metabólica) do sistema reticular ativador ascendente, mas também pode ser a consequência de danos cortico-subcorticais difusos (De Castro, 2008).

Portanto, na etiologia do coma pode-se distinguir inúmeras alterações que levarão ao sofrimento deste:

Entre as lesões estruturais podemos encontrar hemorragias cerebrais, infarto cerebral, hematomas subdurais e epidurais, tumores cerebrais, processos infecciosos e desmielinizantes (Puerto-Gala et al., 2012).

Por outro lado, alterações metabólicas tóxicas também podem ocorrer: intoxicações endógenas (insuficiência hepática, renal, adrenal, hipercapnia, pancreatite, hiperglicemia ou hiperrosmolar).

• Intoxicações exógenas (sedativos, barbitúricos, anfetaminas, álcool, inibidores da MAO, antiepilépticos, opióides, cocaína, metanol, etilenoglicol, neurolépticos, etc.).
• Déficit metabólico (bronconeumopatías, intoxicação por CO, choque, doenças cardiovasculares, Wernicke, déficit de vitaminas B6 e B12 e ácido fólico).
• Alterações hidro-eletrolíticas e equilíbrio ácido-base.
• Distúrbios de temperatura.
• Epilepsia (Puerto-Gala et al., 2012).

Assim, esses fatores causarão uma situação de coma quando afetam grandes áreas do diencéfalo e do tronco encefálico e / ou nos hemisférios cerebrais. Há evidências de que as causas mais frequentes de coma são: dano axonal difuso, hipóxia e lesões secundárias que afetarão o tronco encefálico (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Avaliação do coma

Quando um indivíduo é apresentado em uma unidade de emergência do hospital com total ausência de respostas e sem estar plenamente ciente, antes de determinar o grau de envolvimento e o tipo de alteração da consciência que ele sofre, é essencial controlar as condições físicas que podem representar um risco. vital para a vida da pessoa (De Castro, 2008).

Diante de uma situação de ausência de consciência, a coleta de informações de pessoas próximas ao indivíduo afetado será essencial: informações sobre doenças associadas, lesões cerebrais traumáticas prévias, curso temporário da alteração de consciência, manifestações iniciais e local, uso de drogas, exposições tóxicas, etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

Além disso, haverá um exame geral das variáveis ​​físicas individuais: pressão arterial (PA), ritmo e freqüência cardíaca (FC) e respiratória, temperatura, glicemia, palpitações de pescoço e crânio e sinais meníngeos (Puerto-Gala et al., 2012 ).

Uma vez que condições que requerem tratamento imediato tenham sido descartadas e patologias que representam um risco vital para o paciente tenham sido controladas, a avaliação neurológica é realizada (De Castro, 2008). A avaliação neurológica irá explorar: o nível de consciência, o padrão respiratório, os reflexos tronco-cérebro, os movimentos oculares e as respostas motoras (Puerto-Gala et al., 2012).

Entre os instrumentos que são usados ​​para avaliar a profundidade dos estados de coma, a Escala de Coma de Glasgow (GCS) é o instrumento mais aceito para este tipo de avaliação (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Esta escala utiliza três categorias de avaliação: abertura ocular (espontânea, ordem verbal, dor, ausência de resposta), melhor resposta motora (obedece a comandos verbais, localiza dor, afastamento, flexão de âncora, extensão em pronação e ausência de resposta) e melhor resposta verbal (resposta dirigida, resposta desorientada, palavras inapropriadas, sons incompreensíveis, sem resposta). Portanto, a pontuação que um indivíduo pode obter na escala varia de 3 a 15 pontos (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

A obtenção de uma pontuação baixa na GCS será indicativa da profundidade do coma. Uma pontuação menor de 9 é indicativa de dano cerebral grave; uma pontuação entre 3 e 5 é indicativa de dano cerebral muito profundo e da existência de coma profundo (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Previsão e tratamento

Quando o indivíduo está na UTI (unidade de terapia intensiva), a prioridade é a sobrevivência disso. O tratamento médico na fase aguda incluirá a estabilização do paciente, controle de problemas médicos preexistentes e aqueles causados ​​pela situação, prevenção de complicações. Geralmente, tratamentos farmacológicos e cirúrgicos são usados.

O prognóstico da evolução e recuperação dos pacientes em coma é variável. Em muitos casos, sua sobrevivência é ameaçada por diferentes complicações tanto na fase aguda (processos infecciosos, distúrbios metabólicos, necessidade de sonares e cateteres, etc.) como nas fases subaguda (crises epilépticas, imobilização, etc.). Sesé et al., 2015).

A intervenção da enfermagem é fundamental para a prevenção de infecções e complicações, o manejo da incontinência e a nutrição (Más-Sesé et al., 2015).

Na fase subaguda, quando o indivíduo não sai do coma, uma intervenção neurológica e neuropsicológica intensiva será realizada. As ações serão voltadas para a emergência de um estado alterado de consciência para um estado superior, através do uso de estimulação multissensorial que atua em três áreas: somática, vibratória e vestibular, buscando potencializar a capacidade perceptiva do paciente (Más-Sesé et al. al., 2015).

Além disso, a participação de um especialista em fisioterapeuta será essencial para o controle da atrofia muscular. A fisioterapia intervém principalmente no controle postural e manutenção do tônus ​​muscular e do sistema osteoarticular (Más-Sesé et al., 2015).

Se o paciente consegue sair do coma, é provável que ele tenha déficits neurocognitivos, comportamentais, afetivos e sociais significativos. Tudo isso exigirá intervenção especializada (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Conclusões

Quando ocorrem danos cerebrais graves, que envolvem um processo de perda de consciência, a atenção médica urgente e especializada será essencial para controlar a sobrevivência e as complicações futuras.

A condição de uma situação de coma é uma condição muito limitante não só para o indivíduo, mas também para seus parentes. Na maioria dos casos, a família terá que receber apoio, orientação ou mesmo psicoterapia para lidar com a situação (Más-Sesé et al., 2015).

Se o paciente evolui favoravelmente ou se persiste o estado de coma, levando a um estado persistente, será essencial que a família trabalhe de forma coordenada e organizada com as equipes médicas e de reabilitação.

Referências