Síndrome de Morris: sintomas, causas, tratamentos

A síndrome de Morris, também chamada de síndrome de insensibilidade a andrógenos (SIA) ou feminização testicular, é uma condição genética que afeta o desenvolvimento sexual.

Os indivíduos que sofrem geneticamente são do sexo masculino, ou seja, possuem um cromossomo X e outro Y em cada célula. No entanto, a forma do corpo não corresponde àquela do sexo.

Não há um único grau de insensibilidade a andrógenos, mas as características da síndrome dependem do nível de déficit no receptor de andrógeno.

Assim, pode haver menos receptores de di-hidrotestosterona do que o habitual e receber menos testosterona do que o necessário, ou pode haver casos em que a deficiência do receptor é total.

Os três tipos clássicos de insensibilidade androgênica (SIA) são:

- Síndrome leve de insensibilidade ao andrógeno: genitália externa masculina.

- Síndrome de insensibilidade parcial ao andrógeno: genitália parcialmente masculinizada.

- Síndrome completa de insensibilidade aos andrógenos: genitália feminina.

A síndrome de Morris é enquadrada na última, uma vez que há uma resistência completa aos andrógenos, na qual os pacientes nascem com genitália externa feminina.

Em formas incompletas, diferentes níveis de características masculinas e femininas podem aparecer, como clitoromegalia (clitóris maior que o normal) ou fechamento parcial da vagina externa.

Características e sintomas

Indivíduos com síndrome de Morris não manifestarão sintomas na infância. De fato, a maioria recebe o diagnóstico quando vai ao especialista com o motivo de a menstruação não aparecer.

As características que geralmente apresentam são as seguintes:

- 46 cariótipo XY, que está associado ao sexo masculino.

- A genitália externa tem aparência feminina, embora com hipoplasia dos lábios maiores e menores. Isso significa que os lábios não estão totalmente desenvolvidos, sendo menores.

- Apesar de ter genitália externa normal, a vagina tem uma profundidade rasa e termina em um fundo de saco cego. Isto é, não está ligado ao útero porque o mais comum é que não foi formado.

- Às vezes eles não têm ovários ou estão atrofiados.

- Eles geralmente têm testículos que não desceram, encontrados na região inguinal, no abdômen ou nos grandes lábios. Às vezes os testículos estão dentro de uma hérnia inguinal que pode ser palpada no exame físico.

Estes testículos são normais antes de atingir a puberdade, mas após isso os túbulos seminíferos são menores e a espermatogênese não ocorre.

- Na puberdade, as características sexuais femininas normais secundárias são desenvolvidas, atingindo a aparência total de uma mulher. Isto é devido à ação do estradiol, um hormônio sexual feminino que é produzido em várias partes do corpo.

Uma característica distintiva da síndrome é que eles não têm pêlos nas axilas ou no púbis, ou é muito escasso.

- Ausência de menarca (a primeira menstruação).

- Os níveis de testosterona no sangue são típicos do sexo masculino, mas como não há uma função adequada dos receptores androgênicos, os hormônios masculinos não funcionam.

- Como é lógico, esta doença causa infertilidade.

- Se você não intervir, as dificuldades em relações sexuais são frequentes como problemas para executar a penetração e dispareunia (dor).

- Uma diminuição na densidade óssea foi encontrada nesses pacientes, o que pode ser devido à influência dos andrógenos.

- Se os testículos não forem removidos, há um risco aumentado de tumores malignos nas células germinativas com o aumento da idade. Em um estudo, o risco foi estimado em 3, 6% aos 25 anos e 33% aos 50 anos (Manuel, Katayama & Jones, 1976).

Causas

A síndrome de Morris é uma condição hereditária, com um padrão recessivo ligado ao cromossomo X. Isso significa que o gene mutante que causa a síndrome é encontrado no cromossomo X.

Aparece com mais frequência em homens do que em mulheres, já que as mulheres precisam de mutações em ambos os cromossomos (XX) para apresentar o distúrbio. Em vez disso, os homens podem desenvolvê-lo com uma mutação no cromossomo X (eles só têm um).

Assim, as mulheres podem ser portadoras do gene mutado, mas não apresentam a síndrome. De fato, parece que aproximadamente dois terços de todos os casos de resistência a andrógenos são herdados de mães que possuem uma cópia alterada do gene em um de seus dois cromossomos X.

Os outros casos são devidos a uma nova mutação que parece ocorrer no óvulo materno no momento da concepção ou durante o desenvolvimento do feto (Genetics Home Reference, 2016).

As mutações desta síndrome estão localizadas no gene AR, que é responsável pelo envio de instruções para o desenvolvimento de proteínas AR (Receptores Androgênicos). Estes são os que medeiam os efeitos dos andrógenos no corpo.

Os receptores capturam hormônios sexuais masculinos, como a testosterona, enviando-os a células diferentes para o desenvolvimento masculino normal.

Quando este gene é alterado, como na síndrome de Morris, podem ocorrer tanto déficits quantitativos (quantidade de receptores) quanto qualitativos (receptores anômalos ou não funcionando bem) dos receptores androgênicos.

Desta forma, as células não respondem aos andrógenos, isto é, os hormônios masculinos não têm efeito. Portanto, o desenvolvimento do pênis e outras características típicas do macho são evitados, e um desenvolvimento feminino é dado caminho.

Especificamente, a testosterona que existe nesses indivíduos é aromatizada (transformada pela enzima aromatase) em estrogênio, um hormônio sexual que é responsável pela aparência feminina na síndrome de Morris.

Algumas características dos machos são desenvolvidas, porque elas não são dependentes de andrógenos. Por exemplo, os testículos são formados devido ao gene SRY presente no cromossomo Y.

Diagnóstico

Como mencionado, o diagnóstico geralmente é feito após a puberdade, porque esses pacientes geralmente não percebem nenhum sintoma antes dele.

No entanto, é uma síndrome difícil de diagnosticar, uma vez que a aparência é totalmente feminina e até que uma varredura da área pélvica ou um estudo cromossômico não seja realizado, o problema não é detectado.

Se houver suspeita da existência da síndrome de Morris, o especialista realizará um diagnóstico baseado em:

- Histórico clínico completo do paciente, sendo importante que ela não tenha apresentado menstruação.

- Exploração física que pode ser baseada na Escala de Tanner, que é aquela que reflete o nível de maturação sexual. Nesta síndrome deve ser normal nos seios, mas menor nos genitais e pêlos das axilas e púbis.

Você também pode usar a Escala Quigley, que mede o grau de masculinidade ou feminilidade dos genitais. Graças a este índice, também é possível distinguir entre os diferentes tipos de insensibilidade a andrógenos.

- Ultrassonografia ginecológica: imagens da genitália interna são obtidas através de ondas sonoras. Freqüentemente, nenhum útero ou ovário é observado, mas testículos podem estar presentes em alguma área próxima. A vagina geralmente tem um comprimento menor que o normal.

- Estudos hormonais: através de um exame de sangue é conveniente explorar os níveis de testosterona (na síndrome de Morris eles são elevados e semelhantes aos níveis masculinos), hormônios folículo estimulantes (FSH), hormônios luteinizantes (LH) ou o estradiol (E2).

- Estudo cromossômico: pode ser feito através de uma amostra de sangue, biópsia de pele ou qualquer outra amostra de tecido. Nesta síndrome, o resultado deve ser um cariótipo 46 XY.

Na história, houve conflitos ao decidir quando e como revelar um diagnóstico da Síndrome de Morris para a pessoa afetada. Nos tempos antigos, muitas vezes era escondido por médicos e parentes, mas evidentemente isso tem um impacto ainda mais negativo sobre a pessoa.

Apesar do dilema que gera, é necessário tentar que o paciente receba a informação em um ambiente empático e descontraído, respondendo a toda sua inquietude.

Tratamento

Atualmente não existe um método para corrigir o déficit de receptores androgênicos presentes na síndrome de Morris. Mas existem outras intervenções que podem ser realizadas:

- Terapia de dilatação: antes de considerar a intervenção cirúrgica, é feita uma tentativa de aumentar o tamanho da vagina usando métodos de dilatação. Isto é recomendado para ser realizado após a puberdade.

Como a vagina é elástica, esta terapia consiste na introdução e rotação de um objeto em forma fálica várias vezes por semana durante alguns minutos, sendo esta progressiva.

- Gonadectomia: é necessário remover os testículos em pacientes com síndrome de Morris, uma vez que eles tendem a desenvolver tumores malignos (carcinomas) se não forem removidos. É crucial que um bom prognóstico seja extraído o mais rápido possível.

- Assistência psicológica: é essencial nestes pacientes receber tratamento psicológico, pois esta síndrome pode causar insatisfação significativa com o próprio corpo. Através deste tipo de intervenção, a pessoa será capaz de aceitar a sua situação e levar uma vida tão satisfatória quanto possível, evitando o isolamento social.

Os laços familiares podem até ser trabalhados, para que a família apoie e contribua para o bem-estar do paciente.

- Para a redução da densidade óssea típica desses pacientes, são recomendados suplementos de cálcio e vitamina D. O exercício também pode ser muito benéfico.

Em casos mais graves, o uso de bisfosfonatos, drogas que inibem a reabsorção óssea, pode ser recomendado.

- Cirurgia de construção vaginal: se os métodos de dilatação não foram eficazes, a reconstrução de uma vagina funcional pode ser uma alternativa. O procedimento é chamado neovaginoplastia, e enxertos de pele do intestino do paciente ou da mucosa bucal são usados ​​para a reconstrução.

Após a cirurgia, métodos de dilatação também serão necessários.

- Reposição hormonal: O estrogênio foi tentado nesses pacientes para aliviar a falta de densidade óssea, mas parece que isso não tem o efeito desejado em todo o mundo.

Por outro lado, os andrógenos foram administrados após a remoção dos testículos (já que há uma queda significativa no nível destes). Aparentemente, os andrógenos mantêm uma sensação de bem-estar nos pacientes.