Evento de Quasifalla: características e exemplos

Um evento quase falhado, também chamado de quase falha ou quase-falha, é qualquer ação que poderia ter causado um evento adverso mas, felizmente ou por intervenção oportuna, não ocorreu. Em algumas literaturas também se assume quasifalla ao erro médico que, embora tenha existido, não havia sido identificado, portanto não há registro dele.

Identificar e analisar os quase-cascas permite identificar onde estão as possíveis fragilidades no sistema de saúde e seus pontos fortes, dado que algum elemento do referido sistema foi capaz de determinar e deter o evento adverso.

Por sua vez, um evento adverso é aquele dano sofrido pelo paciente durante o processo de assistência médica, causando o prolongamento da hospitalização e / ou alguma incapacidade no momento da alta.

Os termos de eventos adversos e quase-falhas são geralmente usados em sistemas de controle de qualidade de cuidados de saúde para tratar das questões de segurança do paciente e gerenciamento de risco hospitalar.

Características principais

Na área da saúde, o registro de eventos de quasifalla é muito importante, dada a busca pela qualidade do cuidado e segurança do paciente. As características mais relevantes do evento quasifalla são as seguintes:

- O evento de quase-falha tem um dano potencial ao paciente.

- Quando detectado antes que um evento adverso ocorra, permite que o sistema de saúde determine a força dele.

- Alguns estudos sugerem que os eventos de quasifallas podem ser de dois tipos: aqueles que são detectados antes de chegar ao paciente e aqueles que chegam ao paciente, mas não causam danos.

- A recorrência do evento implica uma importante probabilidade de sérios resultados adversos, o que sugere que existem falhas operacionais no controle administrativo da saúde.

- Este tipo de eventos é estatisticamente mais frequente que os adversos, embora a maioria deles não esteja registrada como tal.

- Os fatores ou elementos influentes neste tipo de eventos são: possibilidade de erro humano, complexidade do tratamento ou procedimento e deficiências do sistema de saúde.

Erro humano

Em relação ao erro humano na área da saúde, é considerado um aspecto de grande interesse, pois, embora os profissionais de saúde estejam entre os mais qualificados e dedicados, eles trabalham em sistemas com imperfeições.

Conclui-se que o controle dos riscos do paciente e o registro de falhas no sistema são considerados de vital importância.

Complexidade não é sinônimo de eficácia

O sistema deve ser projetado de tal maneira que seja fácil fazer a coisa certa e seja difícil cometer erros. No entanto, isso não significa que deva ser necessariamente complexo, porque o sistema mais complexo, do ponto de vista sistêmico, é mais propenso à ocorrência de erros.

Um sistema de atenção à saúde no qual o número de passos a serem executados é reduzido e que tem controle de variáveis e ações claras, evitará as deficiências que possam estar latentes nele.

O registro de cada evento de quasifalla em qualquer sistema deve ser obrigatório, embora seja freqüentemente ignorado. Essa situação leva à falha em detectar as deficiências do sistema em estudo e essa situação torna-se o possível próximo evento adverso.

Exemplos de eventos quasifallas

Como explicado acima, alguns estudos sobre o assunto classificam os eventos de quase-morte em dois tipos: os detectados antes de chegar ao paciente e aqueles que chegam ao paciente, mas não causam danos.

Dependendo disso, a detecção antes de chegar ao paciente pode ocorrer devido às forças do mesmo sistema e controles planejados pela organização, ou por intervenções não planejadas (acaso).

Caso 1

Um paciente internado no hospital e colocado em uma sala compartilhada é considerado.

O enfermeiro de plantão prepara-se para administrar os medicamentos indicados pelo médico assistente, mas inadvertidamente dá as pílulas ao outro paciente na sala.

O outro paciente reconhece que não são seus medicamentos, não os toma e alerta a enfermeira para que os medicamentos possam ser administrados ao paciente correto.

Essa situação implica um alto potencial de dano, uma vez que um paciente com comprometimento cognitivo ou menos consciente pode ter tomado os medicamentos errados.

Caso 2

O responsável pela farmácia do hospital, ao dispensar os medicamentos do paciente, observa no sistema que o paciente está tomando outro remédio que implica em contraindicação conhecida.

Ele decide ir ao médico supervisor, notifica que um dos médicos de plantão prescreveu medicamentos contra-indicados e solicita a aprovação da eliminação do pedido.

O médico concorda com o critério e procede ao cancelamento da prescrição médica, pois não ocorre um evento adverso, dado o controle realizado com os registros anteriores no sistema de medicação do paciente.

Caso 3

Um paciente inconsciente chega ao pronto-socorro, sem familiares ou acompanhantes. Nos cuidados decide-se aplicar um medicamento para o qual curiosamente é alérgico.

Um dos médicos residentes percebe e aplica imediatamente a medicação para mitigar a alergia. Isto dá, sem causar danos ao paciente, ou afetando sua próxima recuperação.

Muitos desses eventos não são registrados, minimizando isso. O relato e controle adequados dos eventos de quase-falhas evita a possibilidade de um evento adverso ocorrer no cuidado do paciente.