A afasia motora transcortical surge de uma lesão que deixa intactas as áreas perisilvianas da linguagem e suas conexões, mas ao mesmo tempo as isola de áreas cerebrais associativas. As áreas de associação estabelecem conexões entre as áreas sensível e motora e são responsáveis ​​por integrar e interpretar as informações provenientes dessas áreas, dando-lhe significado.

Este distúrbio de linguagem é caracterizado por uma diminuição na fala espontânea, no entanto, entende bem o que é dito sempre que não é muito complexo.

O engraçado é que esses tipos de pacientes não conseguem responder quando perguntados sobre seu nome, mas podem praticamente repetir qualquer frase com fluência.

Como isso aconteceu?

Sua origem está associada ao alemão Ludwig Lichtheim, que tratou desse assunto em seu trabalho "Über Aphasie" em 1885. Ele introduziu o chamado "centro de conceitos" (chamado B) que era essencial para entender a afasia transcortical.

Até agora, apenas os centros de imagens auditivas (chamamos de A) e as imagens motoras (que chamamos de M) das palavras eram conhecidas. O centro dos conceitos adicionados por este autor era necessário para que as pessoas entendessem a língua e pudessem falar espontaneamente, por vontade própria.

E estaria associado tanto à área de Wernicke (focada no aspecto auditivo das palavras e compreensão da linguagem) quanto à área de Broca (focada no aspecto motor das palavras e na expressão da fala).

Desta forma:

- Quando há uma lesão na via AB, ou seja, nas conexões entre o centro auditivo das palavras e o centro dos conceitos, houve incompreensão da linguagem e o paciente pôde repetir sentenças no outro sentido. Dá origem à afasia sensorial transcortical: que afeta a compreensão.

- Quando há uma lesão na via do MB, ou nas conexões motoras da linguagem e do centro conceitual, há uma diminuição na fala espontânea, embora o paciente possa repetir as sentenças. Dá origem à afasia motora transcortical, que descrevemos aqui, e afeta a produção da linguagem.

Embora Lichtheim use a palavra "centro", isto não significa que tenha uma localização única e delimitada no cérebro; ao contrário, é o resultado de uma combinação da atividade de várias áreas do córtex cerebral. Até indica que pode ser amplamente localizado em todo o hemisfério.

Wernicke mais tarde descreveu um bom exemplo para entender o que Lichtheim propôs:

Para entender a palavra "sino", a informação do córtex temporal posterior (A) ativa no cérebro as diferentes imagens que relacionamos com "sino" que são registradas no córtex em diferentes lugares de acordo com: imagens acústicas (como diferentes sons de sinos), visual (forma, cor de um sino), tátil (dureza, temperatura, textura) e motor (movimentos da mão associados ao toque de um sino).

Essas imagens estão interligadas e todas formam o conceito de sino. Este conceito também é representado em imagens motoras, o que dá origem aos movimentos necessários para pronunciar verbalmente "sino".

Aqui vemos um exemplo de como esse modelo seria estruturado. B significa o centro dos conceitos, M o centro das representações motoras e A o centro das representações auditivas da linguagem. Como podemos ver, B tem diferentes subtipos: B1, B2, B3 ... isto significa que os conceitos estão amplamente distribuídos pelo cérebro.

A minúscula "a" representaria a estrutura cerebral que recebe a linguagem ouvida e a estrutura "m" que nos possibilita emitir os movimentos para a fala.

Causas da afasia motora transcortical

Norman Geschwind estudou um caso deste tipo de afasia, examinando o cérebro post mortem.

Ele encontrou uma grande lesão bilateral (em ambos os hemisférios) no córtex e na substância branca, deixando intacto o córtex perisilviano, a ínsula, o lobo occipital e outras áreas. Assim, os danos deixaram as áreas lingüísticas do resto do córtex incomunicáveis ​​e preservaram mais áreas de Wernicke e Broca, além das conexões entre elas.

Isso significa, então, que as áreas de compreensão e produção da linguagem são preservadas, mas isso não é suficiente. São necessárias conexões com outros lugares do cérebro para que a linguagem funcione satisfatoriamente, chegando a memorizar e recuperar os significados das palavras.

A afasia motora transcortical é geralmente causada por isquemia na artéria cerebral média esquerda ou em áreas próximas que podem envolver a artéria cerebral anterior. Geralmente aparece devido a um acidente vascular cerebral no lobo frontal superior anterior do hemisfério dominante para a linguagem (geralmente a esquerda).

Tipos

Segundo Berthier, García Casares e Dávila (2011) existem 3 tipos:

Clássico

No início, pode ocorrer em conjunto com o mutismo ou a linguagem com muito pouca fluência. Mais tarde, eles só emitem palavras isoladas ou frases automáticas.

Além disso, articulam-se corretamente e a gramática é adequada, embora com baixo volume de voz e sem melodia. Os conceitos ou categorias são alterados, enquanto se repetem sem problemas.

Eles não apresentam parafasias ou problemas de compreensão ou denominação. Este subtipo também é caracterizado por apresentar ecolalia e capacidade de completar sentenças.

Afasia dinâmica (ou adinâmica)

Caracteriza-se pela ausência da iniciativa de falar, por ter um déficit nas estratégias de busca léxica e semântica ou por não saber escolher entre várias respostas verbais. Em vez disso, compreensão, nomeação e repetição estão intactas.

Atípico

O mesmo que o clássico, mas, como a lesão se estende em outras regiões (hemisfério direito, área de Broca, córtex sensório-motor ...), outros sintomas diferentes ocorrem. Por exemplo: problemas na articulação ou compreensão auditiva, gagueira, etc.

É importante não confundir a afasia motora transcortical com o mutismo acinético, já que esta se deve a danos cerebrais frontais que causam um estado de apatia ou desmotivação no paciente que o impede de iniciar comportamentos, incluindo a linguagem.

Qual é a sua prevalência?

De acordo com o Copenhagen Afasia Study, de 270 casos de afasia, apenas 25 pacientes (9%) tinham afasia transcortical. Especificamente, 2% era do tipo motor. Por outro lado, quando passou mais tempo após a lesão (durante o primeiro mês após o dano), a afasia motora transcortical é mais frequente (8%) do que a sensitiva (3%).

Em suma, é um conjunto de síndromes afásicas incomuns que oscilam entre 2 e 8% dos diagnósticos de afasia nas fases agudas.

Sintomas

Este tipo de afasia pode resultar da evolução de uma afasia de Broca ou de uma afasia de tipo global. Segundo Hanlon et al. (1999), um tipo de afasia chamada afasia global, sem hemiparesia, parece preceder a afasia motora transcortical em alguns casos.

Assim, os sintomas da afasia motora transcortical se manifestam em estágios mais avançados, sendo raros que ocorram imediatamente após a lesão.

Dependendo dos locais que ocupam o dano cerebral, ele manifestará sintomas diferentes. Por exemplo, eles podem apresentar sintomas típicos de lesões pré-frontais (desinibição, impulsividade ou apatia).

Sintomas principais:

- Falar esparso, com dificuldade, sem prosódia (sem entonação, ritmo ou controle de velocidade).

- Emite apenas frases curtas com pouca estrutura gramatical.

- Repetição verbal fluida e adequada, embora limitada a frases não muito longas. Quanto maior a sentença, mais erros eles cometem. Isto serve como uma diferenciação de outros tipos de afasia, de modo que, se a repetição for conservada, o diagnóstico definitivo de afasia motora transcortical pode ser feito.

- Ecolalia incontrolável e involuntária.

- A capacidade de denominação é alterada em diferentes graus de acordo com cada paciente e é influenciada pelas pistas do ambiente e pelas teclas fonéticas (sons da linguagem).

- Compreensão de leitura é praticamente preservada. Eles podem até ler em voz alta com poucos erros, o que é muito surpreendente em pacientes afásicos.

- Em vez disso, apresenta alterações na escrita.

- Pode mostrar déficits na capacidade motora direita, geralmente uma hemiparesia parcial.

- Em alguns casos também há apraxia ideomotora, o que significa a incapacidade de programar a sequência de movimentos voluntários necessários para o uso correto de objetos (como escovar os dentes com escova ou varrer com uma vassoura), além dos chamados movimentos transitivos (fazer gestos) como dizer adeus com a mão) ou intransitivo (imitar movimentos ou posturas indicadas).

Qual é o seu prognóstico?

Um bom prognóstico é estimado, há autores que observaram recuperação significativa após um ano, vendo o progresso muito cedo.

Mesmo depois de algumas semanas, os pacientes são capazes de responder a perguntas enormemente melhores do que no começo. Pouco a pouco, a fala e as parafasias menos usuais são mais frequentes. Eles também ganham na estrutura gramatical, embora as sentenças permaneçam curtas.

Como dissemos, é comum que pacientes com broca ou afasia global evoluam para esse tipo de afasia.

No entanto, a localização e extensão da lesão, idade, nível educacional, gênero, motivação e apoio disponível influenciam o curso da doença (Thompson, 2000).

Como o paciente é avaliado?

Abaixo, você verá algumas recomendações para avaliar um paciente suspeito deste tipo de afasia:

- Avaliação abrangente de habilidades de linguagem.

- Examine outras funções cognitivas para ver seu status e descartar outras causas: atenção, memória ou funções executivas.

- Tente escolher ou projetar testes em que a linguagem possa ser medida sem afetar as dificuldades na produção de linguagem que esses pacientes têm.

- Um bom teste para estabelecer o diagnóstico é o Teste de Boston para o Diagnóstico de Afasia (TBDA), que mede o status de vários aspectos lingüísticos: fluência de linguagem, compreensão auditiva e de leitura, nomeação, leitura, escrita, repetição, fala automatizada (recite) e música (canto e ritmo).

- Um grande número de testes muito diversos pode ser usado para avaliar outros aspectos como atenção, memória, funções visuoespaciais, praxias, funções executivas, etc.

Um bom profissional saberá combinar os exames e programá-los da melhor forma para avaliar o caminho mais correto para o paciente, sem que ele se torne fatigado e frustrado.

Graças a esses resultados, você pode descobrir as capacidades conservadas que podem ser aprimoradas e quais estão danificadas, e você precisa trabalhar nelas para recuperá-las ou mitigá-las.

Tratamentos

Depende em grande parte de como são afetadas ou não outras funções cognitivas que nomeamos anteriormente.

Para que a terapia funcione, a pessoa com afasia deve ser capaz de manter a atenção e se concentrar. Além disso, você deve aprender novas estratégias, portanto, você deve ter um mínimo de recursos associados à memória.

Por outro lado, também é essencial que retenham as funções executivas, pois sem elas não poderão generalizar conhecimentos, ser flexíveis ou aplicá-las a outros ambientes. Se, por outro lado, você tiver que treinar técnicas de comunicação compensatória, como desenhar ou escrever, as habilidades visoperceptivas precisam estar intactas.

Ou seja, se alguma dessas capacidades básicas for danificada, primeiro devemos tentar reabilitar essas capacidades para estabelecer as bases para uma boa recuperação posterior da linguagem.

Para isso, a redução de respostas incorretas ou perseverantes que irão atuar como uma barreira para falar adequadamente pode valer a pena.

Como se faz? Bem, primeiro, o paciente tem que estar ciente de seus erros para corrigi-los. Isso é simplificado através de tarefas de nomeação (objetos de nome, animais ...). Se muita coisa é perdida na mesma palavra, pode ser bom para a pessoa aprender a colocar a palavra errada escrita e riscada em um lugar onde ela a veja.

Se você não pode dizer a palavra, você pode fornecer pistas; como a primeira letra que começa, diga a definição da palavra ou use gestos que a representam.

Nos casos em que isso não é conseguido, o especialista pode dizer o estímulo em voz alta e pedir ao paciente para repeti-lo.

Você também pode incentivar a criação de novas construções gramaticais por meio de fotos, pequenas histórias ou declarações que o paciente tenha que tentar descrever ou responder a algumas perguntas sobre o assunto. Tente adicionar novos adjetivos e use diferentes tipos de frases (interrogativo, declarativo, comparativo ...)

Outras tarefas visam gerar idéias sobre um determinado tópico. Você pode propor que a pessoa diga os tópicos que lhe interessam e responda a perguntas sobre ela, ou coloque textos, vídeos ou imagens sobre o assunto que ajudem.

Importante o aumento da motivação, autocontrole, autoconsciência e manutenção de comportamentos voltados para um objetivo. Isso é chamado de metacognição e é muito útil para ficar e estender o que foi aprendido no tratamento.

Em um estudo de Bhogal et al. (2003), os efeitos máximos da intervenção foram enfatizados se ela foi realizada intensamente (8 horas por semana durante 2 ou 3 meses).

Existem estudos que defendem o sucesso da bromocriptina, um medicamento agonista da dopamina, que parece potencializar os resultados positivos da intervenção em pacientes com afasia motora transcortical (Pulvemüller & Bethier, 2008). Sua função é aumentar o número de redes neurais para ajudar na emissão de expressão verbal em pacientes que não falam fluentemente.