Transtorno do Limite de Personalidade: Sintomas, Causas e Tratamentos

Transtorno de personalidade limítrofe (TPL) é um transtorno de personalidade caracterizado por ter vidas turbulentas, humores e relacionamentos pessoais instáveis, e por ter baixa auto-estima.

BPD ocorre com mais freqüência no início da idade adulta. O padrão insustentável de interação com os outros persiste por anos e geralmente está relacionado à auto-imagem da pessoa.

Esse padrão de comportamento está presente em diversas áreas da vida: casa, trabalho e vida social. Essas pessoas são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. A percepção de rejeição ou separação de outra pessoa pode levar a mudanças profundas nos pensamentos, comportamentos, afeto e auto-imagem.

Eles experimentam medos profundos de abandono e ódio indevido, mesmo quando confrontados com separações temporárias ou quando há mudanças inevitáveis nos planos. Esses medos de abandono estão relacionados à intolerância de estar sozinho e à necessidade de ter outras pessoas com eles.

Sintomas específicos

Uma pessoa com DBP frequentemente mostrará comportamentos impulsivos e terá a maioria dos seguintes sintomas:

Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginário.
Um padrão insustentável e intenso de relações pessoais caracterizado pelos extremos de idealização e desvalorização.
Identidade alterada, como uma auto-imagem instável.
Impulsividade em pelo menos duas áreas que são potencialmente prejudiciais a si mesmo: despesas, sexo, abuso de substâncias, compulsão alimentar, direção imprudente.
Comportamento suicida recorrente, gestos, ameaças ou autoagressão.
Instabilidade emocional.
Sentimentos crônicos de vazio.
Raiva intensa ou inadequada ou dificuldade em controlar a raiva; raiva constante, brigas.
Pensamentos paranóicos relacionados ao estresse.
Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginário.
A percepção de separação ou rejeição iminente pode levar a mudanças profundas na auto-imagem, emoções, pensamentos e comportamentos.
Uma pessoa com DBP será muito sensível ao que acontece em seu ambiente e experimentará intenso medo de abandono ou rejeição, mesmo quando a separação for temporária.

Emoções

Pessoas com DBP sentem emoções mais profundamente, mais tempo e mais facilmente do que outras pessoas. Essas emoções podem aparecer repetidamente e persistir por um longo tempo, o que torna mais difícil para as pessoas com BPD retornar a um estado normalizado.

Pessoas com BPD são frequentemente entusiastas e idealistas. No entanto, eles podem se sentir oprimidos por emoções negativas, experimentando intensa tristeza, vergonha ou humilhação.

Eles são especialmente sensíveis a sentimentos de rejeição, crítica ou falha percebida. Antes de aprender outras estratégias de enfrentamento, seus esforços para controlar as emoções negativas podem levar a comportamentos autodestrutivos ou suicidas.

Além de sentirem emoções intensas, as pessoas com DBP experimentam grandes mudanças emocionais, sendo comuns as alterações entre raiva e ansiedade ou entre depressão e ansiedade.

Relações pessoais intensas e insustentáveis

As pessoas com DBP podem idealizar seus entes queridos, exigir muito tempo com eles e, com frequência, compartilhar detalhes íntimos nos primeiros estágios dos relacionamentos.

No entanto, eles podem passar rapidamente da idealização para a desvalorização, sentindo que outras pessoas não se importam o suficiente ou não dão o suficiente.

Essas pessoas podem ter empatia com os outros e fornecê-los, embora apenas com a expectativa de que "estarão lá". Eles são propensos a mudanças repentinas na percepção dos outros, vendo-os como bons apoios ou como punidores cruéis.

Esse fenômeno é chamado de pensamento preto e branco, e inclui a mudança de idealizar os outros para desvalorizá-los.

Alteração de identidade

Há mudanças repentinas na autoimagem; mudança de metas, valores e aspirações vocacionais. Pode haver mudanças nas opiniões ou planos sobre a carreira, identidade sexual, valores ou tipos de amigos.

Embora eles geralmente tenham uma auto-imagem de ser ruim, as pessoas com DBP podem às vezes ter sentimentos de não existirem. Essas experiências geralmente ocorrem em situações em que a pessoa sente falta de afeto e apoio.

Cognições

As emoções intensas sentidas por pessoas com DBP podem dificultar o controle de seu foco ou concentração.

De fato, essas pessoas tendem a se dissociar em resposta a um evento doloroso; a mente redireciona a atenção para longe do evento, supostamente para se proteger de emoções intensas.

Embora esta tendência para bloquear emoções intensas possa dar um alívio temporário, também pode ter o efeito colateral de reduzir a experimentação de emoções normais.

Às vezes, pode-se dizer quando uma pessoa com DBP dissocia-se, porque suas expressões vocais ou faciais se tornam planas ou parecem distraídas. Em outras ocasiões, a dissociação não é perceptível.

Auto-lesão ou suicídio

Auto-lesão ou comportamento suicida é um dos critérios diagnósticos do DSM IV. O tratamento desse comportamento pode ser complexo.

Há evidências de que homens diagnosticados com DBP são duas vezes mais propensos a cometer suicídio do que as mulheres. Há também evidências de que uma porcentagem considerável de homens que cometem suicídio pode ter sido diagnosticada com DBP.

Auto-lesões são comuns e podem ocorrer com ou sem tentativas de suicídio. As razões para a automutilação incluem: expressar ódio, autopunição e distração por dor emocional ou circunstâncias difíceis.

Em contraste, tentativas suicidas refletem a crença de que os outros serão melhores após o suicídio. Tanto a automutilação quanto o comportamento suicida representam uma resposta às emoções negativas.

Causas

Evidências sugerem que a DBP e o transtorno de estresse pós-traumático podem estar relacionados de alguma forma. Acredita-se atualmente que a causa desse distúrbio é biopsicossocial; fatores biológicos, psicológicos e sociais entram em jogo.

Influências genéticas

Transtorno de personalidade limítrofe (DBP) está relacionado a transtornos de humor e é mais comum em famílias com o problema. Estima-se que a herdabilidade do TLP seja de 65%.

Algumas características, como a impulsividade, podem ser hereditárias, embora as influências ambientais também sejam importantes.

Influências ambientais

Uma influência psicossocial é a possível contribuição de traumas precoces para a DBP, como abuso sexual e físico. Em 1994, os pesquisadores Wagner e Linehan descobriram em uma pesquisa com mulheres com DBP que 76% relataram ter sofrido abuso sexual infantil.

Em outro estudo de 1997, por Zanarini, 91% das pessoas com DBP relataram abuso e 92% das pessoas com DBP antes dos 18 anos de idade.

Anomalias cerebrais

Um número de estudos de neuroimagem em pessoas com DBP encontrou reduções em regiões do cérebro relacionadas à regulação de respostas de estresse e emoção: hipocampo, córtex orbitofrontal e amígdala, entre outras áreas.

Hipocampo

Geralmente é menor em pessoas com DBP, como em pessoas com transtorno de estresse pós-traumático.

No entanto, no TLP, ao contrário do PET, a amígdala também tende a ser menor.

Amígdala

A amígdala é mais ativa e menor em alguém com DBP, que também foi encontrada em pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo.

Córtex pré-frontal

Tende a ser menos ativo em pessoas com DBP, especialmente quando se lembra de experiências de abandono.

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal regula a produção de cortisol, um hormônio relacionado ao estresse. A produção de cortisol tende a ser elevada em pessoas com DBP, indicando hiperatividade no eixo HPA.

Isso faz com que eles experimentem uma resposta biológica maior ao estresse, o que pode explicar sua maior vulnerabilidade à irritabilidade.

O aumento na produção de cortisol também está associado a um aumento do risco de comportamento suicida.

Fatores Neurobiológicos

Estrogênio

Um estudo de 2003 descobriu que os sintomas de mulheres com DBP eram preditos por mudanças nos níveis de estrogênio através dos ciclos menstruais.

Padrão neurológico

Uma nova pesquisa publicada em 2013 pelo Dr. Anthony Ruocco, da Universidade de Toronto, sublinhou dois padrões de atividade cerebral que podem estar subjacentes à instabilidade emocional característica deste distúrbio:

Uma maior atividade foi descrita nos circuitos cerebrais responsáveis pelas experiências de emoções negativas.
A redução da ativação dos circuitos cerebrais que normalmente regulam ou suprimem essas emoções negativas.

Essas duas redes neurais são disfuncionais nas regiões límbicas frontais, embora as regiões específicas variem amplamente entre os indivíduos.

Diagnóstico

Critérios diagnósticos segundo o DSM-IV

Um padrão geral de instabilidade nas relações interpessoais, auto-imagem e eficácia, e impulsividade notável, começando no início da idade adulta e ocorrendo em diversos contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes itens:

Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginário. Nota: não inclua os comportamentos suicidas ou de automutilação incluídos no critério 5.
Um padrão de relações interpessoais instáveis e intensas caracterizado pela alternativa entre os extremos de idealização e desvalorização.
Identidade alterada: auto-imagem ou senso de auto-acusação e persistência instável.
Impulsividade em pelo menos duas áreas, que é potencialmente prejudicial a si mesmo (por exemplo, despesas, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, compulsão alimentar). Nota: não inclua os comportamentos suicidas ou de automutilação incluídos no critério 5.
Comportamentos suicidas recorrentes, tentativas ou ameaças, ou comportamentos de automutilação.
Instabilidade afetiva devido a uma notável reatividade do estado de espírito (por exemplo, episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, que geralmente duram algumas horas e raramente alguns dias).
Sentimentos crônicos de vazio.
Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por exemplo, exibições frequentes de temperamento, raiva constante, lutas físicas recorrentes).
Ideação paranoide transitória relacionada a estresse ou sintomas dissociativos graves.

Critérios diagnósticos de acordo com a CID-10

O CIEO-10 da Organização Mundial de Saúde define um distúrbio que é conceitualmente semelhante ao transtorno de personalidade borderline, chamado transtorno da instabilidade da personalidade emocional . Seus dois subtipos são descritos abaixo.

Subtipo Impulsivo

Pelo menos três dos seguintes devem estar presentes, um dos quais deve ser (2):

marcada tendência a agir de maneira inesperada e sem considerar as conseqüências;
marcada tendência a participar de comportamentos conflitantes e a ter conflitos com os outros, especialmente quando atos impulsivos são criticados ou frustrados;
tendência a cair em explosões de violência ou raiva, sem a capacidade de controlar o resultado das explosões;
dificuldade em manter qualquer curso de ação que não ofereça recompensa imediata;
humor instável e caprichoso.

Tipo de fronteira

Pelo menos três dos sintomas mencionados no tipo impulsivo devem estar presentes, com pelo menos dois dos seguintes:

incerteza sobre a imagem de alguém;
tendência a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis, muitas vezes levando a crises emocionais;
esforços excessivos para evitar o abandono;
ameaças recorrentes ou atos de autoflagelação;
sentimentos crônicos de vazio;
demonstra comportamento impulsivo, por exemplo, excesso de velocidade ou abuso de substâncias.

Diagnóstico diferencial

Existem condições comórbidas (co-ocorrentes) que são comuns no TLP. Em comparação com outros transtornos de personalidade, as pessoas com DBP apresentaram uma taxa mais alta atendendo aos critérios para:

Transtornos do humor, incluindo depressão maior e transtorno bipolar.
Transtornos de ansiedade, incluindo transtorno do pânico, fobia social e transtorno de estresse pós-traumático.
Outros transtornos de personalidade
Abuso de substâncias
Transtornos alimentares, incluindo anorexia nervosa e bulimia.
Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.
Distúrbio somatoforme
Transtornos dissociativos.

O diagnóstico de DBP não deve ser feito durante um transtorno de humor não tratado, a menos que o histórico médico apóie a presença de um transtorno de personalidade.

Subtipos de Millon

O psicólogo Theodore Millon propôs quatro subtipos de DBP:

Desencorajado (incluindo características de evitação): submisso, leal, humilde, vulnerável, desesperado, deprimido, impotente e impotente.
Petulante (incluindo características negativistas): negativo, impaciente, inquieto, desafiador, pessimista, ressentido, obstinado. Rapidamente desapontado.
Impulsivo (incluindo características histriônicas ou antissociais): caprichoso, superficial, frívolo, distraído, frenético, irritável, potencialmente suicida.
Auto-destrutivo (incluindo características depressivas ou masoquistas).

Tratamento

A psicoterapia é a primeira linha de tratamento para o transtorno de personalidade borderline.

Os tratamentos devem ser baseados no indivíduo, e não no diagnóstico geral da DBP. A medicação é útil no tratamento de transtornos comórbidos, como ansiedade e depressão.

Terapia Cognitivo-Comportamental

Embora a terapia cognitivo-comportamental seja usada em transtornos mentais, mostrou-se menos eficaz na DBP, devido à dificuldade em desenvolver um relacionamento terapêutico e comprometer-se com o tratamento.

Terapia comportamental dialética

É derivado de técnicas cognitivo-comportamentais e se concentra na troca e negociação entre o terapeuta e o paciente.

Os objetivos da terapia são acordados, priorizando o problema da automutilação, o aprendizado de novas habilidades, habilidades sociais, controle adaptativo da angústia e a regulação das reações emocionais.

Terapia cognitiva focal de esquemas

É baseado em técnicas cognitivo-comportamentais e técnicas de aquisição de habilidades.

Centra-se em aspectos profundos da emoção, personalidade, esquemas, na relação com o terapeuta, nas experiências traumáticas da infância e na vida cotidiana.

Terapia cognitivo-analítica

É uma terapia breve que visa fornecer um tratamento eficaz e acessível, combinando abordagens cognitivas e psicanalíticas.

Psicoterapia baseada em mentalização

Baseia-se no pressuposto de que as pessoas com DBP têm uma distorção do apego devido a problemas nas relações entre pais e filhos na infância.

O objetivo é desenvolver a autorregulação dos pacientes por meio de psicoterapia psicodinâmica em grupo e psicoterapia individual na comunidade terapêutica, com internação parcial ou ambulatorial.

Terapia conjugal, conjugal ou familiar

Casais ou terapia familiar podem ser eficazes na estabilização de relacionamentos, reduzindo conflitos e estresse.

Psicoeducação da família e melhora a comunicação dentro da família, promovendo a solução de problemas dentro da família e apoiando os membros da família.

Medicação

Algumas drogas podem ter um impacto nos sintomas isolados, assintomizados com DBP ou nos sintomas de outras condições comórbidas (co-ocorrentes).

Dos antipsicóticos típicos estudados, o haloperidol pode reduzir a raiva e o flupentixol pode reduzir a probabilidade de comportamento suicida.
Dos antipsicóticos atípicos, o aripiprazol pode reduzir problemas interpessoais, raiva, impulsividade, sintomas paranóides, ansiedade e patologia psiquiátrica geral.
A olanzapina pode reduzir a instabilidade afetiva, ódio, sintomas paranóides e ansiedade.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) antidepressivos têm sido mostrados em ensaios clínicos randomizados para melhorar os sintomas de comorbidade de ansiedade e depressão.
Estudos têm sido realizados para avaliar o uso de alguns anticonvulsivantes no tratamento dos sintomas da DBP. Entre eles, o topiramato e a oxcarbazepina, bem como os antagonistas dos receptores opióides, como a naltrexona, para tratar sintomas dissociativos ou a clonidina, um medicamento anti-hipertensivo com o mesmo objetivo.

Devido à fraca evidência e aos potenciais efeitos colaterais de alguns desses medicamentos, o Instituto de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica-NICE) recomenda:

O tratamento medicamentoso não deve ser tratado especificamente para a DBP ou para sintomas individuais ou comportamentos associados ao transtorno ". No entanto, "o tratamento medicamentoso pode ser considerado no tratamento geral das condições comórbidas".

Previsão

Com o tratamento adequado, a maioria das pessoas com DBP pode diminuir os sintomas associados ao transtorno.

A recuperação da DBP é comum, mesmo para pessoas que apresentam sintomas mais graves. No entanto, a recuperação ocorre apenas em pessoas que recebem algum tipo de tratamento.

A personalidade do paciente pode desempenhar um papel importante na recuperação. Além da recuperação dos sintomas, as pessoas com DBP também alcançam melhor funcionamento psicossocial.