Dor precordial: características e causas
A dor precordial é um sintoma que pode estar presente em muitas doenças e pode ou não ter origem cardíaca, daí a importância de saber diferenciá-la. É uma dor que ocorre na chamada região precordial, uma área enquadrada dentro dos limites anatômicos que podem ser vistos na imagem abaixo.
É importante notar que na medicina existem dois conceitos básicos bem diferenciados: sinais e sintomas. Sinal é um achado verificável. Por exemplo: valores de pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca ou pulso, massa no abdome, lesão cutânea, etc. É um elemento objetivo que também pode ser encontrado e descrito por outra pessoa.
O sintoma é um elemento subjetivo, pois depende exclusivamente da descrição do paciente. É a pessoa que refere o que está sentindo: calor, frio, dor, ausência de sensações, dormência etc.
No caso particular da dor precordial, este é o sintoma de um grande número de doenças que podem ter vários graus de gravidade. Alguns não são muito graves, como neurite intercostal (muito dolorida), ou muito grave, como um infarto do miocárdio (talvez não tão doloroso) ou um aneurisma dissecante da aorta (extremamente doloroso e grave).
Vamos rever algumas das diferentes causas de dor precordial, detalhando os sintomas e sinais que podem acompanhá-los para aprender a diferenciá-los uns dos outros; também, algumas indicações na presença de algumas delas.
Em relação às suas causas, as dividiremos em causas de origem cardiovascular e origem não cardiovascular. Entre as causas de origem cardiovascular encontramos:
- Infarto do miocárdio
- Angina instável (angor pectoris)
- Aneurisma dissecante da aorta
- Pericardite, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco.
Entre as causas de origem não cardiovascular encontramos:
- Neurite intercostal
- Plicatura de prótese mamária ou mamária
- Rasgo do músculo peitoral
- Infecções da parede torácica
- Derrame pleural.
- Pneumotórax esquerdo espontâneo
- Mediastinite
ADLICIDAEC
Antes de descrever as diferentes causas de dor precordial, é essencial conhecer uma ferramenta usada pelos médicos para avaliar a dor. Isso permite estabelecer rapidamente a origem ou a causa da dor e, com isso, orientar o diagnóstico e o plano de tratamento.
É um acróstico que forma a "palavra" ADLICIDAEC.
A: aparência. De que maneira a dor apareceu?
D: Gatilhos Se houve um evento anterior (esforço, comida, etc.).
L: localização. Onde a área dolorosa é localizada e delimitada da melhor forma possível.
Eu: Intensidade Leve, moderada ou grave, de acordo com os critérios do paciente.
C: Personagem Cólica, queimação (queima), opressiva (como peso), perfuração, etc.
I: irradiação. Se se estende a qualquer região vizinha à área onde foi originalmente iniciada.
D: Duração e frequência. Se é contínuo ou com um período de calma e com que frequência.
A: atenuante. Se houver posição, movimento, medicação ou outro que ajude a acalmá-lo.
E: exacerba. Se, ao contrário, há algo que aumenta sua intensidade e freqüência.
C: Concomitantes Se além da dor houver outro sintoma como náusea, vômito, ardor de alguma área, febre, etc.
Toda dor deve ser descrita dessa maneira da maneira mais detalhada possível para orientar o plano de diagnóstico, e a dor precordial não é exceção.
Para a descrição das diferentes causas (o que é chamado de diagnósticos diferenciais), nos ateremos a essa metodologia, que facilitará a compreensão de cada um deles.
Causas de origem cardiovascular
Infarto do miocárdio
A causa mais temida pela população geral de dor precordial. Em sua origem estabelece-se, entre outros, a existência de obstrução de vários graus e localização ao nível das artérias coronárias.
Após o fechamento de um segmento de qualquer um destes, a região dependente desse fluxo sanguíneo é "infartada" (ocorre isquemia, devido à ausência de oxigênio no tecido) e o tecido correspondente morre, causando dor.
Sua aparência é súbita, quando a dor ocorre (porque as formas mais letais geralmente correm sem dor), localizadas na região precordial, de intensidade variável, mas persistentes.
Pode ser opressiva, mas às vezes está queimando ou rasgando, e o padrão de irradiação ocupa o lado esquerdo do pescoço, mandíbula, ombro e braço esquerdos, e pode se estender até a porção superior e medial do abdômen (epigástrio).
A duração é variável, pode até levar vários dias de evolução e a pessoa atribui ao estômago "acidez", dependendo da extensão do tecido cardíaco envolvido.
Não tem atenuação ou exacerba e pode apresentar náuseas, vômitos, hipotensão, palidez e sudorese fria. O sintoma sempre presente da sensação de morte iminente que a pessoa tem.
É raramente relacionado a eventos emocionais, pois se estendeu pela tradição, mas tem uma estreita relação com o estresse e o estilo de vida orientados para muita atividade e pouco descanso e sono.
O tratamento do infarto do miocárdio dependerá da extensão do mesmo, do momento de seu diagnóstico (quantas horas se passaram), do comprometimento na condição física do paciente e da idade. Mas sempre estará em uma Unidade de Cuidados Coronários.
A área infartada não vai se recuperar, porque é a morte desse tecido que produz a dor. Assim, a funcionalidade total do coração é comprometida.
Angina instável (Angor pectoris)
Por vários mecanismos, ocorre a oclusão ou fechamento espontâneo de uma ou mais artérias que suprem o coração (artérias coronárias), produzindo dor de início súbito e geralmente associada a algum esforço prévio (exercício aeróbico, subir escadas ou similares).
Localiza-se naturalmente na região precordial e seu caráter é opressivo (sensação de grande peso sobre o tórax), com intensidade que pode ir de moderada a severa. Ele irá reproduzir o mesmo padrão de irradiação que a dor do infarto do miocárdio, com exceção do epigástrio.
Pode se acalmar espontaneamente ou com a administração de drogas conhecidas como nitratos sublingualmente e ceder completamente, ao mesmo tempo em que aumentará sua intensidade e duração de persistir o gatilho, podendo chegar ao produto síncope (desmaio) da mesma intensidade do dor
A dor anginosa tem a particularidade de não causar uma sensação de morte iminente, fato importante para o médico ao estabelecer um diagnóstico diferencial.
Seu tratamento definitivo envolve a realização de cateterismo ou bypass dos vasos coronarianos envolvidos. O tratamento com nitratos é apenas para evitar o aparecimento de sintomas.
Aneurisma dissecante da aorta
Um aneurisma ocorre quando a parede de uma artéria enfraquece e uma protuberância da porção comprometida é causada. Pode ser congênita ou ter muitas outras causas (infecciosas, traumáticas, etc.).
Quando isso acontece na aorta, é bom lembrar que esta é a maior artéria do corpo e cruza o tórax e parte do abdome, ao longo da linha média do corpo, bem em frente à coluna e ao lado do esôfago.
A instalação do aneurisma é um processo progressivo, mas a dor quando a dissecção desse vaso ocorre simula uma grande rotura na parte posterior do esterno que, no início, pode ser confundida com um grande infarto do miocárdio.
É característico dessa dor seu início súbito, com ou sem gatilho aparente, localizado logo atrás do esterno, muito forte, opressivo e ardente.
Ela irradia para as costas e ocupa a área entre as duas escápulas (omoplatas), sendo persistente, sem atenuar e pode ser exacerbada ao caminhar. Raramente irradiará para o pescoço, ombro ou braço esquerdo.
Será sempre acompanhada de hipotensão, palidez, sudorese fria, grandes manifestações de dor e uma sensação de morte iminente.
Seu diagnóstico é tomográfico e constitui uma verdadeira emergência cirúrgica cardiovascular que coloca a vida em sério risco.
Derrame pericárdico, pericardite e tamponamento cardíaco
A cavidade pericárdica também é uma cavidade virtual, assim como a cavidade pleural.
Ela se forma no meio da membrana que cobre o coração, chamada pericárdio, e está contida no mediastino. Tem uma certa quantidade mínima de fluido que lubrifica o espaço e permite que os movimentos do coração batam sem que haja fricção entre as membranas.
A origem de qualquer um desses três processos é muito variável: infecções do coração ou do próprio pericárdio, tuberculose, tumores, algumas doenças como a dengue ou outros derrames semelhantes, espontâneos em pacientes imunocomprometidos, ferimentos por facas ou fogo, fraturas de costelas, etc.
A dor não é o sintoma mais relevante, mas pode ocorrer. Quando isso acontece, é muito insidioso, sem gatilhos aparentes, evidentemente ocupando a região pericárdica.
Sua intensidade é geralmente leve e de natureza opaca ou opressiva, não irradiada ou irradiada para o pescoço e ombro esquerdo, sem atenuar e poder ser exacerbada pelo esforço.
Os sinais que acompanham são aqueles que darão a orientação diagnóstica: sons cardíacos hipofonéticos (difícil de auscultar devido à sua baixa intensidade), hipotensão, pulso paradoxal, aparecimento de algumas ondas específicas nos vasos do pescoço que serão preenchidas e a dificuldade sistema respiratório que é geralmente associado.
As diferenças entre um e outro serão dadas pela quantidade e qualidade do líquido: líquido pericárdico no caso do derrame, infeccioso (pus) na pericardite e geralmente sangue no tamponamento.
O diagnóstico é estabelecido pela ecocardiografia (transtorácica ou transesofágica) e tomografia, mas até a radiografia simples de tórax pode mostrar sinais sugestivos destes.
O tratamento é a drenagem de emergência do fluido, dependendo de sua natureza: a única pericardiocentese dirigida por eco ou não no caso do derrame pericárdico, a drenagem mais antibioticoterapia na pericardite (dependendo de sua extensão) e a cirurgia no caso do tamponamento, porque a causa da hemorragia deve ser estabelecida e corrigida.
Causas de origem não cardiovascular
Neurite intercostal
Originado de "irritação" ou inflamação de qualquer um dos nervos intercostais, localizado dentro da borda inferior de cada costela. Geralmente de aparência repentina, sem aparentes desencadeadores, embora se saiba que na maioria das vezes há um fundo emocional ou situação de estresse em sua origem.
Localizado na maior parte do tempo na área perto do mamilo no homem e na base do seio na mulher, e sua extensão pode ser delimitada porque corre ao longo de um dos espaços entre duas costelas (geralmente, quarto, quinto ou sexto espaço intercostal).
Moderadamente a intensamente intenso e "queimando" ou queimando; A pessoa sente essa sensação ou como uma lágrima. Raramente irradia para a axila, pescoço, ombro ou braço do mesmo lado.
Sua duração é variável; dias a semanas. Às vezes é diminuído quando a pessoa se inclina ou comprime a área dolorida e, claro, após a administração de analgésicos, para reaparecer desistindo do efeito destes.
É exacerbado ou aumentado de intensidade respirando fundo ou tossindo ou pressionando a borda inferior da costela do nervo envolvido. Muito raramente um outro sintoma coexiste.
O tratamento visa alcançar analgesia e relaxamento muscular, uma vez que a ansiedade que provoca também aumenta sua intensidade; Além disso, a administração do complexo de vitamina B e repouso é incorporada.
Plicatura de prótese mamária ou mamária
Originou-se pelo clampeamento de alguns dos músculos da face anterior do tórax por uma prótese mamária ou peitoral que foi deslocada.
A descrição da dor é muito semelhante à da neurite intercostal, com o importante antecedente do posicionamento da prótese peitoral no homem ou mamária na mulher e geralmente associada a algum trauma prévio.
O tratamento também visa à analgesia e relaxamento, mas requer cirurgia para a resolução final ao reposicionar a prótese.
Rasgo do músculo peitoral
Relativamente freqüente em praticantes de halterofilismo ou musculação. É o antecedente mais importante, porque seu início repentino é geralmente associado ao levantamento do excesso de peso pela primeira vez.
É uma dor muito intensa, que pode derrubar a pessoa ao chão enquanto traz as mãos ao local da lágrima e quando acontece do lado esquerdo do tórax pode simular um "ataque cardíaco" para quem não sabe do assunto, dada a sensação de profundidade do origem da dor.
Devido à sua localização (geralmente em apenas um lado do tórax), toda a sintomatologia é muito semelhante às duas anteriores, bem como o tratamento, que neste caso incluirá a proibição do levantamento de peso por 3 a 6 meses.
Infecções da parede torácica
As infecções da parede torácica são extremamente raras e geralmente estão associadas a algum procedimento cirúrgico prévio, que é o mais importante antecedente distintivo.
Sua aparência é progressiva, insidiosa; freqüentemente associada a algum trauma, e a pessoa pode delinear com precisão a área envolvida na maioria dos casos.
Sua intensidade é variável, geralmente leve a moderada, e de natureza opressiva ou produzindo uma sensação de "peso". Da mesma forma, a duração é variável.
Atenua com analgésicos e repouso, ou com meios físicos (gelo local), e é exacerbado por movimentos, especialmente aqueles que requerem trabalho específico dos músculos peitorais. Pode coexistir com febre variável e mal estar geral de expressão, de acordo com a extensão do processo infeccioso.
O tratamento envolve o uso de antibióticos, além de analgesia, relaxamento e repouso, e pode haver necessidade de internação do paciente de acordo com a extensão da infecção e a condição clínica da pessoa.
Derrame pleural
A cavidade pleural é uma cavidade virtual que se estabelece entre os pulmões e a cavidade torácica através de uma membrana (a pleura) que as cobre, semelhante à cavidade pericárdica que descrevemos anteriormente.
Para que não haja atrito entre as duas membranas com movimentos respiratórios, o corpo mantém uma certa quantidade de fluido mínimo que lubrifica a cavidade.
Quando esse líquido excede o normal, ocorre um derrame pleural; o líquido se acumula na base da cavidade torácica, acima do diafragma, o que restringe a expansibilidade dos pulmões e compromete a função respiratória.
Esse espaço virtual está sujeito ao aparecimento de infecções e derrames, e as causas são as mesmas quando falamos sobre o derrame pericárdico, então a presença ou ausência de patologias prévias que poderiam ser sua origem deve ser estabelecida.
A dor também aparecerá de maneira muito insidiosa, se estabelecendo por vários dias, localizando-se na base dos pulmões, com intensidade variada e natureza opressora; Raramente irradia e, quando o faz, geralmente está de costas ou no abdômen.
O sinal característico distintivo é a restrição para a respiração, e podem aparecer sinais de esforço respiratório (impressão inter ou subcostal e supraesternal) e a completa abolição dos ruídos respiratórios à auscultação no nível do derrame.
O tratamento envolve a realização de uma toracotomia para colocação de dreno torácico e drenagem de líquido do derrame, além do tratamento da causa de sua origem.
Pneumotórax esquerdo espontâneo
Um pneumotórax é a presença de ar livre dentro da cavidade pleural, fora dos pulmões, o que causa o seu colapso e limita a função respiratória.
Neste caso, pode ser causada por dois mecanismos: traumatismos (mais freqüentemente, em esportistas que praticam futebol ou basquete e recebem um golpe com uma bola ou cotovelo de outro jogador) e, mais raramente, a ruptura espontânea de um touro ( concentração de ar em uma área do pulmão, geralmente de origem congênita).
É uma aparência muito espetacular, porque imediatamente após o evento que desencadeou ocorre, além de dor de forte intensidade e natureza ardente, uma insuficiência respiratória aguda de grau variável segue imediatamente que pode comprometer a vida da pessoa.
Pode irradiar para o pescoço, ombro e braço esquerdo, fingindo ser de origem cardíaca.
O tratamento de emergência envolve a drenagem do ar contido na cavidade pleural por meio de uma toracotomia: colocação de um dreno torácico.
Mediastinite
A mediastinite é um processo infeccioso que ocorre no nível do mediastino, uma cavidade virtual apenas no centro do tórax e ocupada pelo coração, esôfago e grandes vasos.
Sua origem é variada: desde um espinha de peixe que atravessou a parede do esôfago até processos infecciosos virais ou espontâneos em um paciente com comprometimento do sistema imunológico.
A dor geralmente é de aspecto insidioso, sem desencadeantes aparentes, localizada na parte posterior do esterno e de intensidade leve a moderada; alguns descrevem-na como uma dor "sem graça", devido à dificuldade de ser definida.
Pode ser irradiado para a área entre as duas escápulas nas costas e ser contínuo, sem atenuar ou exacerbar.
Geralmente é acompanhado por deterioração progressiva e rápida do paciente, uma vez instalada a dor; pode ou não haver febre, dependendo da competência imunológica do paciente.
Se o diagnóstico não for suspeito e estabelecido (por raio X e / ou tomografia), o resultado geralmente é fatal.
O tratamento é realizado com o paciente internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, mantendo vigilância rigorosa sobre sua evolução, pois pode comprometer diretamente o coração ou os grandes vasos.
Conclusão
Como podemos ver, a dor precordial nem sempre está associada ao infarto do miocárdio e outras doenças coronarianas.
Sua origem é muito diversa e envolve, acima de tudo, a conclusão de uma interrogação correta e minuciosa, com uma adequada qualificação semiológica da dor.
O exame físico confirmará ou descartará as suspeitas iniciais, podendo assim estabelecer um plano diagnóstico que contemple a realização de estudos e procedimentos específicos e, dependendo dos achados, o plano de tratamento.
