Doença de Wolman: sintomas, causas, tratamento
A doença de Wolman deve seu nome a Moshe Wolman, que descreveu em 1956, juntamente com outros dois médicos, o primeiro caso de deficiência de lipase ácida lisossomal (LAL). Eles notaram que se caracterizava por uma diarréia crônica relacionada à calcificação das glândulas supra-renais (Krivit et al., 2000).
No entanto, pouco a pouco, mais aspectos dessa doença foram descobertos: como ela se manifesta, que mecanismo a subjaz, quais são suas causas, que sintomas ela apresenta, etc. Bem como a sua possível prevenção e tratamento.
Características da doença de Wolman
Esta doença, que tem sido classificada como um tipo de deficiência de lipase ácida lisossômica, é uma condição genética rara relacionada a uma decomposição incorreta e uso de gorduras e colesterol, ou seja, um metabolismo lipídico alterado.
Geralmente, os indivíduos que sofrem desta doença têm níveis muito elevados de lípidos que se acumulam no fígado, baço, medula óssea, intestino, gânglios linfáticos e glândulas supra-renais. É muito comum que depósitos de cálcio surjam no segundo.
Devido a estas complicações digestivas, espera-se que as crianças afectadas parem de ganhar peso e o seu crescimento parece atrasado em relação à sua idade. Conforme a doença progride, pode ocorrer insuficiência hepática que põe em perigo a vida da pessoa.
Classificação
A doença de Wolman seria um tipo de deficiência de lipase ácida lisossomal (LAL), e pode aparecer sob este nome. No entanto, duas condições clínicas diferentes foram distinguidas dentro deste tipo:
- Doença de armazenamento de éster de colesterilo (CESD), que ocorre em crianças e adultos.
- Doença de Wolman, que é exclusivamente para pacientes infantis.
Causas
Esta condição é hereditária, com um padrão autossômico recessivo que leva a mutações no gene LIPA.
Especificamente, para que esta doença ocorra, cada pai deve ser portador de uma cópia defeituosa do gene LIPA, apresentando as mutações afetadas em ambas as cópias do gene LIPA.
Além disso, a cada gravidez, os pais que já tiveram um filho com doença de Wolman têm 25% de chance de ter outro filho com a mesma doença.
O gene LIPA é responsável por dar instruções para facilitar a produção da enzima lipase ácida lisossomal (LAL), que está localizada nos lisossomas (componentes celulares que são dedicados a digerir e reciclar substâncias).
Quando a enzima funciona corretamente, decompõe os ésteres de colesterol e triglicerídeos em partículas de lipoproteínas de baixa densidade, transformando-as em colesterol livre e ácidos graxos livres que nosso corpo pode reutilizar (Hoffman et al., 2015) (Reiner et al., 2014) .
Portanto, quando são dadas mutações neste gene, o nível de lipase ácida lisossomal é reduzido e, portanto, diferentes tipos de gorduras se acumulam dentro das células e tecidos. Isso leva a sérios problemas digestivos, como má absorção de nutrientes, vômitos e diarréia.
Como o corpo não pode usar lipídios para obter nutrientes e energia, ocorre um estado de desnutrição.
Sintomas
Ao nascer, os afetados pela doença de Wolman são saudáveis e ativos; mais tarde, manifestando os sintomas da doença. Eles geralmente são observados durante o primeiro ano de vida. Os mais frequentes são:
- Eles não absorvem nutrientes corretamente dos alimentos. Isso causa desnutrição severa.
- Hepatoesplenomegalia: consiste no inchaço do fígado e baço.
- insuficiência hepática.
- Hiperqueratose: camada externa da pele mais espessa que o normal.
- Vômitos, diarréia e dor abdominal.
Ascite.
- comprometimento cognitivo.
- Desenvolvimento atrasado.
- Tônus muscular baixo
- Febre baixa mas persistente.
- Perda de peso ou dificuldade para ganhá-lo.
- Arteriosclerose.
- fibrose hepática congênita.
- lipomas múltiplos.
- fezes excessivamente gordurosas.
- Pele e parte branca dos olhos de tom amarelado (icterícia).
- Anemia (níveis baixos de ferro no sangue).
- Grande enfraquecimento físico ou caquexia.
Prevalência
Aproximadamente aparece em 1 de 350.000 recém-nascidos em todo o mundo, embora tende a ser subdiagnosticada. A prevalência parece ser a mesma para o sexo feminino e masculino.
Diagnóstico
A primeira ocorrência de deficiência de lipase ácida lisossômica (LAL) é aquela que deve ser diagnosticada como doença de Wolman, aparecendo em recém-nascidos e até mesmo antes do nascimento.
A última forma de deficiência de LAL (que pode se estender até a idade adulta) é diagnosticada como doença de armazenamento de éster de colesterol (CESD).
O diagnóstico pode ser feito antes do nascimento através de amostragem de vilo corial (CVS) ou amniocentese. No primeiro, amostras de tecido fetal e enzimas são coletadas. Enquanto, no segundo, uma amostra do fluido que envolve o feto (líquido amniótico) é obtida para um estudo mais aprofundado.
Em bebês nos quais esta condição é suspeita, um exame ultrassonográfico pode ser realizado para verificar a calcificação das glândulas supra-renais. Isso pode ajudar no diagnóstico, uma vez que foi observado que aproximadamente 50% dos recém-nascidos com essa doença têm tal calcificação.
Através de exames de sangue, você pode verificar os níveis de ferro e o estado do perfil lipídico. Se houver doença de Wolman, ocorrerão baixos níveis de ferro (anemia) e hipercolesterolemia.
Se uma biópsia hepática for realizada, uma cor brilhante e alaranjada do fígado, hepatócitos e células de Kupffer inundadas com lipídios, esteatose micro e macrovesicular, cirrose e fibrose serão observadas (Reiner et al., 2014).
Os melhores testes que podem ser feitos neste caso, são os genéticos, pois a doença pode ser detectada o mais rápido possível e tomar medidas. Se há casos anteriores desta doença na família, é conveniente realizar um estudo genético para detectar os portadores das possíveis mutações, uma vez que pode ser portador e não desenvolver a doença.
Previsão
A doença de Wolman é uma condição séria, que coloca em risco a vida da pessoa afetada. De fato, pouquíssimos bebês atingem mais de um ano de vida. As crianças que sobreviveram mais tempo morreram aos 4 e 11 anos de idade. Naturalmente, em condições em que um tratamento eficaz não foi estabelecido.
Como veremos a seguir, nos últimos anos houve um grande avanço em relação ao tratamento.
Tratamento
É importante ressaltar que antes de 2015 não havia tratamento para a doença de Wolman, de modo que muito poucos bebês tinham mais de um ano de idade. Atualmente, uma terapia de reposição enzimática foi desenvolvida através da administração intravenosa de alfa sebelipase (também conhecida como Kanuma).
Esta terapia foi aprovada na Europa, nos Estados Unidos e no Japão em 2016. Consiste em uma injeção com essa substância uma vez por semana, com resultados positivos nos primeiros seis meses de vida. Nos casos em que os sintomas não são tão sérios, será suficiente administrá-lo a cada duas semanas.
No entanto, outras drogas que regulam a produção das glândulas supra-renais podem ser administradas. Em contraste, as pessoas que sofrem de CESD estão em situação menos grave, podendo melhorar graças a uma dieta baixa em colesterol.
Antes do medicamento ser aprovado, o principal tratamento recebido pelos recém-nascidos focou-se na redução do impacto dos sintomas e possíveis complicações.
As intervenções específicas que foram realizadas consistiram em mudar o leite por outra fórmula que era muito baixa em gordura, ou alimentá-los por via intravenosa, administrando antibióticos para possíveis infecções e substituição de esteróides para compensar o mau funcionamento das glândulas supra-renais.
Outra opção é o chamado transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), também conhecido como transplante de medula óssea, que é feito principalmente para prevenir a progressão da doença.
Kivit et al., Em 2000, apresentou o primeiro caso de doença de Wolman tratado com sucesso com este método. Além disso, um acompanhamento a longo prazo deste paciente foi realizado.
Eles indicam que, graças a essa intervenção, houve uma normalização da atividade da enzima lipase lipossômica ácida que permaneceu no tempo. Os níveis de colesterol e triglicerídeos permaneceram normais, a diarréia desapareceu e a função hepática foi adequada. A criança tinha 4 anos e era estável e atingia o desenvolvimento normal.
No entanto, há autores que indicam que aumenta o risco de complicações graves e pode até levar à morte (Reiner et al., 2014).
