Isoimunização Fetal Materna: Fisiopatologia, Complicações, Tratamento
A isoimunização fetal materna é o processo fisiopatológico da gravidez, que consiste na produção materna de anticorpos para o feto - que é considerado um antígeno - com um fator RH diferente daquele da mãe, que é previamente sensibilizado.
Essa última característica é muito importante, pois gera a diferença entre os termos de isoimunização e incompatibilidade. Dependerá unicamente da incompatibilidade sanguínea entre mãe e pai: se o pai é homozigoto para o antígeno D em relação à mãe, 100% dos filhos herdarão este antígeno do pai.
Se, pelo contrário, o pai é heterozigótico em relação ao antígeno D ausente na mãe, a probabilidade de as crianças herdarem os referidos antígenos é de 50%. É uma incompatibilidade materno-fetal grave, que afeta principalmente a viabilidade fetal.
Diferença entre isoimunização e incompatibilidade
Incompatibilidade refere-se à resposta antígeno-anticorpo produzida entre a mãe e o feto quando os hemótipos são diferentes: por exemplo, mãe A, pai B; ou Rh-mãe, Rh + pai, mas sem passagem de hemácias para a circulação materna, ou seja, sem sensibilização.
Por outro lado, na isoimunização já existe um contato entre os diferentes hemotipos não compatíveis, o que produz uma sensibilização na mãe e, portanto, anticorpos de memória (IgG) são formados em resposta ao antígeno presente nos glóbulos vermelhos do feto, basicamente o antígeno D
Quando há incompatibilidade na primeira gravidez, a mãe pode ficar sensibilizada. É por isso que a incompatibilidade é raramente estabelecida doença hemolítica do recém-nascido, apenas em 0, 42% dos casos.
Isso se deve ao fato de que os anticorpos IgM agudos são formados na primeira gestação, os quais não atravessam a membrana placentária devido ao seu alto peso molecular.
Só é necessário passar 1 ml de sangue fetal através da membrana placentária para iniciar uma resposta imune. Quantidades mais baixas podem reforçar uma imunidade secundária.
Uma vez sensibilizada a mulher, o sistema imunológico materno é capaz de produzir grandes quantidades de anticorpos anti-Rh contra pequenas quantidades de sangue fetal.
Fisiopatologia
A isoimunização materna contra fatores ou antígenos de membrana das hemácias fetais resulta em uma condição chamada doença hemolítica do recém-nascido.
Esta isoimunização é produzida principalmente por dois mecanismos de estimulação antigênica: injeção ou transfusão de sangue incompatível e gravidez heteroespecífica. Isoimunização também pode existir no caso de transplantes de órgãos.
A isoimunização pode ocorrer no momento da entrega, com a conclusão da amniocentese e até mesmo no caso de abortos de produtos incompatíveis.
10% das mães podem isoimunizar após a primeira gestação, 30% após a segunda e 50% após a terceira.
Então, quando uma quantidade de sangue fetal atravessa a membrana placentária e entra em circulação para se misturar com o sangue materno, o sistema imunológico materno reconhece esses novos glóbulos vermelhos como antígenos e começa a produção de anticorpos IgG anti-Rh para "destruir" os glóbulos vermelhos fetais. .
Esses anticorpos têm a capacidade de atravessar também a membrana placentária e causar hemólise de eritrócitos fetais, e até mesmo continuar a produzir hemólise no período neonatal. Portanto, é chamado de doença hemolítica do recém-nascido.
Os anticorpos anti-D predispõem as células D positivas (do feto) a serem destruídas no início do baço, e foi demonstrado que, quando a quantidade de anticorpos é excessiva, há também destruição hepática.
Quando os anticorpos foram formados e o paciente tem títulos positivos - independentemente do grau de titulação - a mãe é considerada isoimunizada.
Diagnóstico
Todas as mulheres grávidas devem ter sua tipagem sanguínea para determinar o grupo ABO e o fator Rh.
De acordo com o resultado, se o fator Rh materno for negativo, o teste de Coombs indireto deve ser realizado para determinar a presença de anticorpos circulantes no sangue materno.
O teste de Coombs é um teste hematológico e imunológico, também conhecido como teste de antiglobulina, que consiste em obter uma amostra de sangue por punção venosa para determinar se há a presença de anticorpos contra os antígenos dos eritrócitos.
Na mãe, é realizado o teste indireto de Coombs, que detectará a presença no sangue materno de anticorpos IgG circulantes direcionados a antígenos de membrana de outros glóbulos vermelhos.
No feto, é realizado o teste direto de Coombs, que torna possível identificar a presença dos referidos anticorpos antieritrócitos IgG na superfície dos glóbulos vermelhos do feto.
Complicações
A complicação mais freqüente e perigosa da isoimunização é a doença hemolítica do recém-nascido, que causa hemólise dos eritrócitos com consequentes complicações para o bebê.
Em relação à velocidade e magnitude da hemólise, o feto ficará anêmico. A gravidade da condição do feto intrauterino dependerá da gravidade da anemia referida.
A anemia grave leva ao estabelecimento de uma entidade patológica conhecida como hidropisia fetal ou hidropisia fetal, que é caracterizada por edema grave secundário ao vazamento maciço de fluidos para os órgãos e tecidos do feto.
Essa anemia resulta na intensificação da eritropoiese como mecanismo compensatório, tanto na medula óssea quanto no fígado, somando-se à imagem de hiperplasia medular e evidente hepatoesplenomegalia.
Hepatomegalia acompanhada de hiperbilirrubinemia - produto de liberação excessiva de bilirrubina por hemólise maciça - produz uma icterícia grave que pode ser depositada no cérebro.
Esta entidade patológica é chamada kernicterus, que é caracterizada por danos cerebrais, convulsões e até morte por depósitos de bilirrubina no cérebro.
Tratamento
O tratamento da isoimunização é direcionado para a profilaxia das complicações e pode ser iniciado intrauterino e no recém-nascido.
Para o tratamento intra-uterino, o tratamento é a transfusão intra-uterina direta do fator Rh sanguíneo, com o objetivo de corrigir anemia, hiperbilirrubinemia e minimizar a hemólise.
Nos casos de tratamento pós-parto, a transfusão de troca é o método de escolha. Consiste em trocar o sangue do recém-nascido pelo Rh-blood; isto é, há uma substituição do sangue do neonato por um que não apresenta o antígeno em sua superfície.
Com a transfusão de troca, procuramos corrigir a hiperbilirrubinemia, diminuindo a hemólise para evitar o risco de kernicterus. A fototerapia também pode ser usada para tratar a icterícia e prevenir hiperbilirrubinemias graves.
Como tratamento profilático, a imunoglobulina Rho D (conhecida como RhoGAM) é indicada por via intramuscular para isoimunização materna.
Está indicado em mulheres Rh com parceiros Rh + nas primeiras semanas de gravidez, antes de o sistema imunitário começar a produzir anticorpos anti-Rh.
Com esta vacina, a sensibilização materna é evitada pela injeção de 300 mg de imunoglobulina Rho D, que permite a neutralização de aproximadamente 30 ml de sangue do feto. Também pode ser indicado após o parto ou após um aborto em mães Rh.