Epicrisis: o que serve, como é feito e exemplo

A epicrisia é o resumo clínico, completo e detalhado, que é feito após a alta de uma pessoa previamente hospitalizada. Este resumo fornece informações sobre o processo de hospitalização desde o início da doença até a sua resolução. É o equivalente a um relatório de alta médica.

É da responsabilidade do médico assistente escrever a epicrisia no momento da alta hospitalar. Essa responsabilidade só pode ser delegada aos profissionais que estavam em relação ao paciente.

A história clínica de um paciente tem todas as informações sobre o estado de saúde, atual e passado, de uma pessoa. Durante a hospitalização, este documento é útil para saber o motivo da consulta ou admissão e a evolução do quadro clínico. A epicrisia sintetiza a história clínica com base nos dados mais relevantes contidos lá.

Como qualquer registro médico, a epicrisia tem um caráter verdadeiro, legal e confidencial. A informação que contém deve ser clara, coerente, confiável e verificável por causa de sua importância para o paciente. É uma ferramenta que permite orientação médica subseqüente, baseada em dados recentes e atualizados.

Embora a epicrisis respeite o conteúdo e a sequência dos dados, há variações nos formatos e no estilo de escrita.

Para que serve?

Há muitas vantagens que uma epicrisia bem feita traz. A utilidade da epicrisia está relacionada ao direito de cada indivíduo conhecer seu estado de saúde e os procedimentos realizados para alcançar sua melhora ou cura. No momento da alta de um centro hospitalar, o paciente tem o direito de obter um relatório médico.

- Fornece ao paciente dados sobre sua doença e os tratamentos aplicados para alcançar sua cura ou melhora.

- Fonte de referência para que outros médicos conheçam o histórico patológico de um indivíduo, bem como os tratamentos anteriores.

- Constitui um instrumento útil no estabelecimento de reclamações ou ações judiciais por negligência (legal).

- Expor as sugestões e recomendações para tratamento ambulatorial e manutenção da saúde.

Funcionalidades

- Deve ser objetivo. O conteúdo da epicrisia é baseado nos registros médicos fornecidos pelo histórico médico. Você não deve possuir dados falsos ou adicionar conteúdo adicional ao declarado em outros documentos.

- Limpar a exposição Apesar de conter linguagem médica, o conteúdo deve ser fácil de interpretar e entender.

- Coerente A seqüência escrita dos eventos da doença deve estar relacionada à realidade, em termos de evolução e cronologia.

- verdade. Os dados fornecidos pela epicrisia devem coincidir com as informações fornecidas pelo paciente e o registro feito. A opinião dos médicos e sua avaliação escrita também devem ser expostos sem alterações.

- Documento médico-legal. Tanto a história quanto a epicrisia constituem o suporte do ato médico realizado em cada paciente. Qualquer ação legal - como uma ação judicial - levará em conta as informações contidas nesses documentos.

Como se faz?

A epicrisia deve ser baseada nos dados contidos na história clínica. O conteúdo deve ser um verdadeiro reflexo dos dados fornecidos pelo documento, portanto, sua objetividade; portanto, não admite mudanças ou modificações. A preparação do relatório médico de descarga corresponde ao médico assistente.

Dados gerais

O documento deve ser preparado em um formato onde a instituição de saúde seja identificada. A estrutura da epicrisia deve conter a identificação correta do paciente, incluindo nome completo, sexo, idade, carteira de identidade e endereço de residência. É importante registrar a data de partida.

História clínica

- Motivo da consulta e resumo da doença.

- Diagnóstico provisório com o qual ele foi internado no centro de saúde.

- Hora da internação, indicando a data exata de admissão e alta

Evolução

Isso explica de maneira sintetizada o curso da doença durante a hospitalização.

- Situação clínica do paciente durante a hospitalização.

- Resultados de exames complementares, como laboratório, imagens e testes especiais.

- Alterações nos diagnósticos devido a avaliações adicionais ou resultados de testes.

- Complicações durante o período de hospitalização.

- Achados de outras doenças ou condições clínicas diferentes daquelas que motivaram a admissão

Tratamento

Abrange o tratamento recebido, levando em conta os cuidados médicos e medicamentos utilizados; Este tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.

Outros procedimentos, como curas realizadas e pequenas cirurgias, estão incluídos. No caso de cirurgias, o tipo de intervenção realizada deve ser especificado.

Conclusões

Inclui julgamento médico ou conclusões após a hospitalização. Isso estabelece o resultado final do estado de saúde do paciente:

- cura total.

- cura parcial

- Persistência do quadro clínico ou sua consideração como um processo crônico.

- Prognóstico, se não houver melhora ou se for uma doença crônica.

Recomendações

- Farmacológico, expondo a medicação temporária ou permanente que deve ser recebida.

- Não farmacológico. Dietas, recomendações de atividade física, regime de descanso.

- consultas médicas subseqüentes, pelo médico ou serviço de tratamento. Isso é feito para verificar o estado de saúde após a alta.

- Referência a especialistas, que ocorre no caso de doenças diagnosticadas no período de internação.

- Fisioterapia e reabilitação, quando necessário.

- Incapacidade temporária ou permanente. A conclusão corresponde às sequelas físicas ou mentais da doença.

No final, o relatório deve ter a identificação do médico assistente, sua assinatura manuscrita, bem como os dados pertinentes de sua qualificação profissional. O selo e assinatura do endereço da instituição será o endosso do relatório feito.

Exemplo

Hospital SCDJ

Epicrisis

Paciente: Juan Pérez

Idade: 40 anos

Certificado: 18181818

Data: 16/06/2018

Endereço: Rua principal nº 12. Avenida Independencia. A cidade de origem.

Resumo médico

Motivo da consulta: dor abdominal, náusea, vômito, elevação térmica.

Doença atual: Paciente do sexo masculino, 40 anos, consultado por apresentar doença de 3 dias, caracterizada por dor abdominal intensa no epigástrio, irradiada em poucas horas para a fossa ilíaca direita, acompanhada desde o início por náusea-vômito e elevação térmica não quantificada, pelo que foi a este centro.

Diagnóstico provisório de renda

1- Abdômen agudo cirúrgico.

2- Apendicite aguda.

Data de entrada: 06/14/2018

Data de partida: 16/06/2018

Dias de hospitalização: 3

Evolução

Paciente que desde a admissão teve persistência dos sintomas. Dieta absoluta, hidratação, exames paraclínicos e avaliação por cirurgia estão indicados. Laboratórios concluem leucocitose com uma contagem de 18.000 x mm3 com um franco desvio para a direita.

A avaliação por cirurgia confirma o diagnóstico de apendicite aguda, sendo solicitada avaliação pré-operatória de urgência e cirurgia.

Pós-operatório sem complicações A avaliação cardiovascular mostra números elevados de pressão arterial, que foram mantidos até ontem, exigindo medicamentos anti-hipertensivos.

Para a melhoria do quadro clínico de hoje, decide-se a sua alta.

Tratamento

Cirúrgica: apendicectomia pela técnica de McBourney.

Farmacológico: Antibioticoterapia, hipertensão, hidratação + proteção gástrica.

Conclusão

Paciente com melhora clínica após a intervenção, sem complicações no pós-operatório imediato. Tolera a comida. Você deve ir ao controle de cardiologia o mais rápido possível.