Sinal de Westermark: causas, sinais, falsos positivos

O sinal de Westermark é um achado da radiografia de tórax quase patognomônica de tromboembolismo pulmonar sem infarto pulmonar. Quando aparece no início da fase chamada tromboembolismo pulmonar agudo, permitindo iniciar o tratamento antes que o pulmão sofra o infarto, o que melhora o prognóstico do quadro clínico.

Foi descrita pela primeira vez em 1938 pelo Dr. Nils Westermark, do Hospital St. Göran, em Estocolmo, na Suécia. O sinal continua a ter validade até hoje, uma vez que sua especificidade é muito alta; entretanto, sua ausência não descarta a presença de tromboembolismo.

Embora seja um achado radiológico muito útil por ser pouco frequente, no âmbito do desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico, a tendência atual é confiar mais na Tomografia Computadorizada por Tomografia Computadorizada (CAT), uma vez que fornece mais informações não apenas sobre a estado do pulmão, mas no resto das estruturas torácicas.

Achados radiológicos

O sinal de Westermark é caracterizado por uma área radiolúcida (de menor densidade que o tecido circundante), de formato triangular, com seu vértice voltado para o hilo do pulmão.

A extensão da área que apresenta o sinal é variável, podendo ser muito pequena quando o tromboembolismo afeta apenas um segmento pulmonar, ou muito grande quando acomete um lobo inteiro. É até possível que ele ocupe todo o pulmão em casos de envolvimento do tronco principal da artéria pulmonar.

Outra característica do sinal de Westermark é a diminuição da rede vascular do parênquima pulmonar, ou seja, a rede de pequenos capilares pulmonares é menos visível na área radiolúcida.

Causas

A presença do sinal de Westermark deve-se à hipoperfusão do tecido pulmonar na área de tromboembolismo.

Quando a quantidade normal de sangue não atinge o parênquima pulmonar (devido ao infarto), a densidade radiológica do tecido diminui e, portanto, parece mais preta na radiografia (radiolucente) na área irrigada pelo vaso afetado.

Nesse sentido, uma vez que as artérias pulmonares tendem a se dividir em ramos pares (uma artéria dá dois ramos, cada um dos quais dá mais dois ramos, e assim por diante), é fácil entender a forma triangular da área radiolúcida.

O vértice corresponde ao ponto em que a artéria comprometida foi obstruída (seja principal, lobar ou segmentar) e a base corresponde às últimas ramificações da mesma.

Sinais associados

Quando o tromboembolismo pulmonar ocorre na artéria pulmonar principal, o sinal de Westermark é geralmente acompanhado pelo sinal de Fleischner.

O sinal de Fleischner consiste na ampliação da artéria pulmonar proximal associada à sua amputação no ponto em que o trombo gera a obstrução.

A combinação de ambos os sinais é praticamente inequívoca, portanto, o médico está autorizado a iniciar o tratamento para o tromboembolismo pulmonar imediatamente.

Sensibilidade e especificidade

O sinal de Westermark aparece apenas em 2% a 6% dos casos de tromboembolismo pulmonar sem infarto; isto é, não aparece com frequência, mas quando ocorre quase certamente é devido à presença de tromboembolismo pulmonar.

No estudo PIOPED orientado para determinar o valor diagnóstico dos diferentes achados radiológicos quando comparado com o padrão ouro de diagnóstico (varrimento pulmonar) - foi determinado que o sinal de Westermark é muito insensível, uma vez que aparece em menos de 10% do os casos.

No entanto, quando o sinal Westermark aparece, a certeza diagnóstica aproxima-se de 90%, o que torna um sinal muito específico que autoriza o início do tratamento quando é detectado.

Apesar do exposto acima, o estudo PIOPED conclui que nenhum dos achados na radiografia de tórax (incluindo o sinal de Westermark) é suficiente para o diagnóstico preciso do tromboembolismo pulmonar (TEP).

Nesse sentido, a identificação de qualquer um dos sinais permite suspeitar do diagnóstico, embora sua ausência não o exclua.

Portanto, recomenda-se realizar um gammagrama pulmonar (estudo de escolha), ou uma TC de tórax ou angiografia pulmonar (dependendo da disponibilidade de recursos e condições clínicas do paciente), como um estudo diagnóstico de escolha em todos os casos em que se suspeita TEP

Falsos positivos

Embora seja verdade que se trata de um achado muito específico, há sempre a possibilidade de resultados falso-positivos; isto é, condições em que o sinal de Westermark aparece (ou parece aparecer) sem tromboembolismo pulmonar.

Isso se deve a certas condições técnicas, anatômicas ou fisiológicas que podem gerar imagens semelhantes ao sinal de Westermark; Entre essas condições, estão as seguintes:

Condições técnicas

- Raio X muito penetrado.

- Má alinhamento durante a exposição a raios-X (tórax girado).

- Equipamento de radiologia de baixa resolução.

- Radiografia feita com equipamento portátil (geralmente as condições técnicas para estas radiografias não são ideais).

Fatores constitucionais

Em alguns casos, as características anatômicas e constitucionais do paciente podem gerar um resultado falso positivo; isso pode ser visto em:

- Pacientes com mamas proeminentes que geram um aumento relativo na densidade pulmonar na região mamária, o que cria a ilusão de uma área radiolúcida na periferia.

- Assimetria dos tecidos moles do tórax (como nos casos de pacientes submetidos à mastectomia radical unilateral ou agenesia do músculo peitoral maior), gerando um efeito ótico que pode ser confundido com o sinal de Westermark.

Condições patológicas

Algumas condições médicas podem apresentar achados muito semelhantes ao sinal de Westermark, criando um grau de confusão que pode complicar o diagnóstico. Entre essas condições estão:

- Enfarte de ar focado (obstrução de um brônquio secundário devido a infecção ou tumor).

- hiperinsuflação compensatória (devido a doença ou cirurgia pulmonar contralateral).

- Enfisema com a presença de touros. Dependendo da forma e posição de um touro, pode ser confundido com a imagem do sinal de Westermark.

- Cardiopatias congênitas associadas à hipoperfusão pulmonar, como no caso da tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e malformação de Ebstein.

Em todos esses casos, a correlação com os achados clínicos é essencial, a fim de evitar erros de diagnóstico.

A esse respeito, em qualquer paciente sem fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, cujos sintomas clínicos não correspondam a esta entidade, a possibilidade de um falso positivo deve ser considerada se houver achados na radiografia de tórax que se assemelhem ao sinal de Westermark.

Em qualquer caso, a tomografia computadorizada de tórax será muito útil para estabelecer tanto o diagnóstico inicial como o diagnóstico diferencial, embora o achado clínico deva ser sempre tomado como a pedra angular do processo diagnóstico durante o exame físico.