Apendicectomia: Descrição, Cuidados e Possíveis Complicações
A apendicectomia consiste em um procedimento cirúrgico que visa a extração do apêndice cecal inflamado. Este procedimento é realizado como uma emergência antes da apendicite, levando em conta o risco que esta doença representa. É a cirurgia mais frequente hoje.
O conhecimento e o desenvolvimento da apendicectomia como técnica cirúrgica ocorreram entre os séculos XVIII e XIX. A primeira cirurgia de apêndice que foi registrada aconteceu em 1735, realizada por Amyan, um cirurgião militar. É entre meados e final do século XIX, quando a técnica e os procedimentos diagnósticos da apendicite são documentados.
O apêndice é uma estrutura localizada no ceco, uma porção do intestino grosso. A função do órgão tem sido relacionada à atividade imunológica, mas não é uma estrutura vital. Apendicite é inflamação do apêndice devido a mecanismos de obstrução, principalmente. Essa condição, embora comum, é potencialmente séria.
A apendicite apresenta sintomas que orientam seu diagnóstico, como dor abdominal, inapetência, náuseas, vômitos e, às vezes, febre. A dor começa classicamente na parte superior do abdômen, irradia-se e localiza-se na fossa ilíaca direita. Dependendo do tempo de evolução, o apêndice pode perfurar e produzir peritonite.
Além do exame clínico, a abordagem diagnóstica da apendicite inclui a realização de exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos. Uma contagem de leucócitos acima do normal ou evidências de imagem confirmarão o diagnóstico de apendicite.
Uma vez que o diagnóstico de apendicite é feito, a apendicectomia é o tratamento de escolha. Ocasionalmente, a remoção preventiva do apêndice saudável pode ocorrer durante uma laparotomia. A apendicectomia profilática é realizada, conhecimento prévio do paciente, para evitar futuras cirurgias.
A apendicectomia aberta ou tradicional é a mais utilizada e consiste na abordagem cirúrgica através de uma incisão na parede abdominal. A cirurgia laparoscópica é uma técnica instrumental que representa uma opção para realizar uma apendicectomia.
Descrição da técnica
A única justificativa para a realização de uma apendicectomia é o diagnóstico inequívoco de apendicite. Considerando as implicações que uma cirurgia tem para um paciente, deve haver uma base diagnóstica prévia adequada. Interrogação, exame clínico preciso e exames laboratoriais e de imagem são ferramentas essenciais.
Existem dois procedimentos para realizar uma apendicectomia: uma técnica tradicional ou uma apendicectomia aberta; e a abordagem laparoscópica.
Abra apendicectomia
O procedimento tradicional e mais frequente utilizado é a apendicectomia aberta. Pode ser feito com o paciente sob anestesia geral ou peridural, de acordo com a complexidade da cirurgia. Esta técnica consiste em várias fases:
Limpeza da área operativa e colocação de campos estéreis
Consiste na adaptação do paciente ao ato cirúrgico. A área operatória é o quadrante inferior direito do abdômen, localização topográfica do apêndice.
Em primeiro lugar, com a área cirúrgica raspada, é realizada uma limpeza completa com anti-sépticos. Depois de limpa, a área é delimitada com a colocação de material estéril, campos e folhas.
Dieresis por aviões
O trema é a separação de tecidos através de incisões e cortes. Para localizar o apêndice no abdome, o trema deve ser feito nos diferentes planos de fora para dentro: pele, aponeurose muscular, músculo e peritônio. Este procedimento é feito com o uso de bisturi, pinça, tesoura e separadores especiais.
- A incisão inicial dependerá da fase clínica da apendicite, tempo de evolução e decisão do cirurgião. As incisões mais comumente usadas são o oblíquo de McBourney, o oblíquo paramedial de Lanz e o paralelismo infra-umbilical direito. O pararretal é geralmente usado quando há suspeita de complicações, sendo mais fácil de expandir, se necessário.
- A técnica de McBourney, mais utilizada, fornece uma visão geral do procedimento cirúrgico. Uma incisão oblíqua é feita na pele, apenas no terço externo de uma linha traçada a partir do umbigo até a crista ilíaca direita. Para realizá-lo, um bisturi convencional e eletrocautério são usados para corte e cauterização.
- Uma vez que a pele é separada, a aponeurose muscular é exposta, que será cortada e separada com o uso de uma tesoura e uma pinça. O músculo oblíquo se separa de acordo com a direção das fibras, sem fazer cortes. Ao separar o plano muscular observa-se a fáscia transversa e o peritônio, cujo corte exporá a cavidade abdominal.
Exposição e extração do apêndice
- A primeira inspeção da cavidade abdominal mostrará se há algum fluido anormal, seja pus ou sangue. A porção do cólon, o ceco, localiza-se para encontrar o apêndice cecal de maneira manual ou instrumental. Quando o apêndice é exposto, sua aparência é revisada - incluindo sua união com o cólon - e a das estruturas vizinhas.
- A posição do apêndice em relação ao ceco é inferior e ligeiramente posterior. As variantes posicionais podem ser laterais, pélvicas e retrocecais, assumindo diferentes graus de complexidade na técnica. A busca por um apêndice posterior ou retrocecal é mais trabalhosa.
- A extração do apêndice consiste em várias fases. A primeira fase consiste em localizar a artéria apendicular localizada na estrutura de inserção da última (o mesoapêndice) e ligá-la. A segunda fase envolve a ligadura dupla, proximal e distal, da base apendicular. Finalmente, o corte será feito com um bisturi embutido em iodo entre as duas ligaduras.
- Quando o tecido do coto e a base apendicular estão muito deteriorados, o cirurgião escolhe a invaginação destes. Invaginar o coto consiste em introduzir essa estrutura no tecido saudável do ceco e fechá-la por meio de suturas não absorvíveis. É uma técnica usada em casos de apendicite perfurada ou gangrenosa.
Revisão e limpeza da cavidade abdominal
Uma revisão completa da cavidade abdominal é necessária antes do final da intervenção. Verificação de ligaduras, sangramentos ativos, existência de material médico cirúrgico e exame de órgãos fazem parte desta revisão. A operação culmina com a lavagem e aspiração da cavidade abdominal com solução salina.
Síntese ou sutura por planos
O fechamento da área operatória constitui a restituição estrutural dos planos separados no trema. A síntese dos tecidos será feita com sutura ou grampos, adequados para o tecido.
A sutura será do plano mais profundo ao plano superficial: peritônio, aponeurose, músculo, fáscia muscular, tecido celular subcutâneo e pele.
Apendicectomia Laparoscópica
A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva, baseada no uso de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais para a abordagem cirúrgica abdominal. O uso da laparoscopia na apendicectomia depende tanto da disponibilidade de equipamento e pessoal especializado quanto da ausência de contraindicações.
A indicação de apendicectomia laparoscópica está relacionada às condições médicas do paciente. Instabilidade hemodinâmica, peritonite, distensão abdominal, obesidade extrema, doença respiratória, gravidez e cirurgias abdominais prévias são contra-indicações para seu uso.
As fases da cirurgia laparoscópica são semelhantes às da cirurgia aberta. A preparação do paciente, iodresis por planos, extração do apêndice, revisão e fechamento por planos são realizados, embora com diferenças óbvias.
- Limpeza da área cirúrgica com anti-sépticos e colocação de campos estéreis.
- O tipo de anestesia de escolha em geral é a inalação.
- O trema de aviões destina-se a permitir a introdução de trocartes ou portais para a câmera de vídeo e instrumentos. Normalmente, duas ou três incisões de 2 cm são feitas na parede abdominal.
- A cavidade abdominal deve ser insuflada com dióxido de carbono para expandi-la e permitir a visualização das estruturas e mobilidade dos instrumentos.
- Os instrumentos utilizados, como cautério, pinças e tesouras, são adaptados para a técnica. As ligaduras do apêndice e sua meso são feitas através do uso de ligaduras e grampos especiais.
- A revisão final é feita através da exploração da câmera, lavagem e aspiração de solução salina. A remoção dos trocartes precede o fechamento das incisões pelos planos.
A apendicectomia aberta ainda é a mais utilizada atualmente; no entanto, a laparoscopia é uma alternativa aceitável.
Apesar de mais cara que a cirurgia tradicional, a relação custo-benefício é maior do que isso. A recuperação do paciente submetido à laparoscopia é mais rápida.
Cuidado
O sucesso da apendicectomia depende dos resultados da cirurgia e da recuperação do paciente. Fatores como a condição geral do indivíduo, a cirurgia realizada e a reação ao procedimento influenciam na recuperação.
O cuidado pós-operatório é usado para prevenir complicações e reduzir o tempo de hospitalização. Em apendicectomias não complicadas, a vigilância intra-hospitalar será de 24 a 48 horas.
Recuperação da anestesia
Após a cirurgia, o efeito dos anestésicos deve ser revertido completamente. No pós-operatório imediato, a prevenção de possíveis reações à anestesia é realizada na sala de recuperação. É de responsabilidade do anestesiologista controlar e monitorar uma recuperação completa do paciente.
Vigilância dos sinais vitais
O controle dos sinais vitais - como frequência cardíaca, pressão arterial e respiração - pode alertá-lo para complicações precoces.
A temperatura corporal é medida regularmente para detectar a presença de febre. A estabilidade dos sinais vitais é o critério de ausência de complicações e recuperação após a cirurgia.
Dieta
Toda cirurgia abdominal envolve um período de repouso da atividade intestinal. O paciente deve manter uma dieta absoluta até a recuperação dos movimentos normais do sistema digestivo. Uma vez indicado, uma dieta líquida será iniciada, seguida de alimentos moles.
Após uma apendicectomia, alimentos abundantes, leguminosas ou aqueles que promovem a distensão abdominal devem ser evitados.
Terapia antibiótica
Cirurgias abdominais envolvem um risco potencial de infecção intra-abdominal ou na ferida operatória. O uso de antibióticos é uma medida para evitar infecções no período pós-operatório de apendicectomia.
Gerenciamento da dor
A presença de dor após apendicectomia é comum. Sistemas de analgesia por cateter no pós-operatório são uma opção em casos de dor intensa.
Durante o período de internação, analgésicos intravenosos são usados para tratar episódios de dor secundária à instrumentação cirúrgica. Analgésicos orais são para uso ambulatorial.
Limpando a ferida
Uma das medidas para prevenir infecções na ferida cirúrgica é a limpeza, que deve ser feita diariamente. Durante os primeiros dias, a área cirúrgica deve ser coberta com curativos estéreis.
Controle médico
Consultas médicas regulares são uma medida de vigilância durante o período pós-operatório. Os controles médicos ambulatoriais destinam-se a avaliar a saúde do paciente e a cicatrização adequada de feridas. Complicações tardias podem ser detectadas durante verificações periódicas.
Complicações possíveis
As complicações de uma apendicectomia podem ser derivadas de cirurgia, do estágio de apendicite, das condições físicas do paciente ou de falhas no cuidado pós-operatório. Essas complicações podem ocorrer precocemente ou serem consequências tardias.
Complicações precoces
As complicações mais frequentes são aquelas causadas por infecções intra-abdominais ou por feridas. Outras complicações que podem ocorrer são hemorragias intra-abdominais, lesões orgânicas acidentais e vazamento de conteúdo intestinal devido à perda de ligaduras do coto apendicular ou necrose do ceco.
Infecções
As infecções são devido à contaminação bacteriana da cavidade abdominal e da ferida. A presença de germes, especialmente bactérias, pode ocorrer através do uso de material não estéril, contaminação trans-operatória ou vazamento de bactérias intestinais em casos de apendicite perfurada ou gangrenosa.
Entre as infecções mais frequentes estão abscessos intra-abdominais e abscessos da parede abdominal.
Uma complicação infecciosa envolve a permanência do paciente no hospital. O uso de antibióticos, a drenagem do abscesso e a limpeza da ferida operatória são as medidas para o tratamento dessa complicação.
Hemorragia interna
O sangramento intra-abdominal ocorre devido a vasos sangrantes devido à negligência da hemostasia ou perda da ligação dos vasos sanguíneos. Lesões acidentais em órgãos podem causar sangramento.
Sangue livre na cavidade abdominal irrita o peritônio produzindo dor intensa e, dependendo do volume de sangue perdido, sinais de choque hipovolêmico. Sangramento na cavidade abdominal requer cirurgia para localizar a fonte do sangramento e repará-lo.
Lesões de órgãos
No desenvolvimento de uma apendicectomia, podem ocorrer lesões acidentais em órgãos adjacentes ao apêndice. Uma lesão de órgão deve ser tratada assim que for detectada e, se for considerável, necessitará de cirurgia.
Outras complicações precoces
- Corpos estranhos, constituídos de material médico, deixados acidentalmente na cavidade abdominal, produzirão reações inflamatórias, infecções graves e dor.
- O uso de cateter vesical durante a operação pode ser causa de lesões uretrais ou infecções do trato urinário, sendo uma complicação menor.
Complicações tardias
Duas complicações podem ocorrer muito depois de um appendektomiya: hérnia em ferida operativa e adesões.
Hérnia da ferida
Consiste na saída do conteúdo abdominal como resultado da deiscência de suturas nos planos internos das feridas. Sua denominação comum é eventração e, embora eles não representem um alto risco, eles podem produzir dor e exigir cirurgia para corrigi-los.
Adesões
As aderências, também chamadas de bridas, são o resultado de uma reação inflamatória retardada produzida pela instrumentação intra-abdominal. Em casos leves, eles representam apenas causa de desconforto ou dor. Seu tratamento é através do uso de analgésicos.
Quando os flanges aderem a uma porção do intestino, podem causar rotação no seu eixo ou compressão do seu lúmen, levando a uma obstrução intestinal.
Uma víscera obstruída ou comprimida envolve a interrupção do trânsito intestinal e a possibilidade de infarto visceral. Obstrução devido a aderências é uma emergência cirúrgica.
