Gangrena de Fournier: sintomas, tipos, causas e tratamentos
A gangrena de Fournier é uma infecção intensa e destrutiva dos tecidos moles que envolve as áreas perineal e genital. A rápida progressão da infecção e sua capacidade de afetar vários tecidos para produzir necrose é a principal característica dessa patologia. Extensão para o abdômen ou coxas é possível devido à intensidade da imagem.
Essa gangrena é considerada um tipo de fascite necrosante, uma infecção bacteriana que progride rapidamente e invade os planos profundos - até mesmo a fáscia que reveste os músculos - até que sejam destruídos. A rápida progressão da infecção e um alto risco de mortalidade fazem com que seja considerada uma emergência médica.
Esta infecção tem o nome do médico que a descreveu pela primeira vez. Em 1883, o venereologista francês Jean-Alfred Fournier observou a presença de uma fasceíte necrotizante nos genitais de homens jovens. O achado foi muito raro, atribuído à ação simultânea de vários agentes bacterianos.
As causas desta patologia são diversas e dependem da associação de vários fatores. Idade, imunossupressão e doenças crônicas, como diabetes, são alguns fatores predisponentes da fasciite necrosante.
A gangrena de Fournier é uma condição muito incomum. Estima-se que sua prevalência seja de 0, 02% em relação a outras patologias. É mais comum em homens e a faixa etária mais afetada são os idosos, a partir dos 60 anos de idade. Trauma e imunossupressão são fatores condicionantes em sua aparência em jovens.
Sintomas
A característica clínica mais significativa da gangrena de Fournier é a rápida evolução e agressividade da doença. Inicialmente, apresenta-se como quadro infeccioso dos tecidos moles perineais. Posteriormente, a progressão é rápida, apresentando morte tecidual ou necrose em um pequeno período de tempo.
A dor localizada é um sintoma presente desde o início da doença. Os sintomas e os sinais clínicos associados são mal-estar, febre e inflamação local com rubor, edema e calor. A intensidade da dor é muitas vezes desproporcional aos sinais clínicos de inflamação.
Sintomas gerais
- Desconforto inespecífico
- Febre
- Dor, o sintoma inicial, que pode desaparecer à medida que a necrose progride e destrói os nervos sensíveis.
- Inflamação, expressa em edema, rubor e calor local.
- Destruição maciça de tecidos superficiais e profundos ou gangrena. Isso é causado por infecção bacteriana dos tecidos. Uma conseqüência é a obstrução das artérias de pequeno calibre - endarterite obliterante - que aumenta a necrose tecidual.
Sinais de choque. A infecção pode se generalizar, produzindo hipotensão, taquicardia, oligúria, desidratação, alteração neurológica e coma.
Estágios sintomáticos
- Alguns dias antes, sintomas inespecíficos podem aparecer, como fraqueza, dor leve e difusa e febre. Esses sintomas iniciais não fornecem evidências da infecção que os causa.
- Aumento da sensibilidade na região perineal, genital ou perianal é seguido logo após a dor intensa. Os primeiros sinais de inflamação e edema aparecem na pele, associados ao quadro doloroso. É possível que a queimação e o prurido estejam presentes na área afetada.
- Em questão de horas ou alguns dias, a inflamação local e a dor se tornam mais intensas. A resposta ao tratamento inicial com analgésicos e antibióticos é fraca.
- Aparência das primeiras alterações tróficas na pele. Este fica escuro e sem brilho. Toque pode sentir crepitação, devido ao acúmulo de gases sob a epiderme. A fricção na pele faz com que se solte facilmente, devido à epidermólise. A dor pode desaparecer devido à morte do tecido.
- Estabelecimento de gangrena. Os primeiros sinais de destruição tecidual são seguidos por áreas desvitalizadas, com presença de abscessos ou secreção purulenta. A infecção se estende sob a pele até o tecido celular subcutâneo, fáscia muscular e até mesmo músculo. A necrose tecidual devido à atividade bacteriana produz um odor característico e fétido.
- A profundidade atingida pela infecção pode causar a passagem de germes para a circulação sanguínea. Nesse caso, ocorrem bacteremia e sepse. O choque séptico é uma consequência da sepse e produz instabilidade hemodinâmica expressa em taquicardia e hipotensão. O choque é a causa da morte se a infecção não for controlada.
Tipos
A gangrena de Fournier é uma forma de fascite necrotizante localizada predominantemente na região perineal; isto é, o espaço entre as regiões genital e anal.
A fáscia perineal ou a fáscia de Colles é a mais afetada; no entanto, pode se estender até a fáscia Dartos do escroto ou até a fáscia Scarpa abdominal.
A forma clínica, embora possa começar em um ponto específico, pode ser estendida pela continuidade para áreas adjacentes. A propagação da infecção é devido à sua agressividade. De acordo com seu ponto de origem, três tipos de gangrena podem ser identificados:
- área ou região perineal.
- região urogenital.
- Perianal ou anorretal.
Causas
Existe uma relação entre o estado imunológico do paciente e a patogenicidade das bactérias que causam a infecção. Um indivíduo imunossuprimido terá maior suscetibilidade e menos defesas contra infecções bacterianas. As chances de desenvolver uma gangrena de Fournier são muito altas nesses casos.
Enquanto as causas são os mecanismos diretos de infecção e gangrena, os fatores predisponentes contribuem para sua aparência e desenvolvimento.
Fatores predisponentes
Diabetes.
- infecção pelo HIV.
- Insuficiência renal.
- insuficiência hepática.
- Tratamento prolongado com esteróides.
- Câncer, quimioterapia ou radioterapia.
- Alcoolismo
- Obesidade mórbida.
- Idade avançada.
- Trauma repetido na área perineal ou genital.
Causas diretas
- Processos infecciosos anorretais: abscessos, fissuras, fístulas.
- Infecções geniturinárias.
- Piodermites ou infecções de pele, como celulite ou abscessos.
- Queimaduras profundas na área perineal, anorretal ou genital.
- traumatismos graves da área perineal ou genital.
- Cirurgias complicadas tanto no trato genito-urinário quanto na região anal ou retal.
- Câncer em áreas próximas.
- laparotomias complicadas.
- Infecções intra-abdominais ou pélvicas.
É importante levar em conta que, em indivíduos suscetíveis, qualquer processo inflamatório ou infeccioso nas áreas perineal, genital ou anal pode causar gangrena de Fournier.
Tratamento
Devido à gravidade do quadro clínico, a ação imediata determinará a sobrevivência do paciente. O manejo terapêutico da gangrena de Fournier deve ser multidisciplinar, dependendo da causa. Os cirurgiões serão diretamente responsáveis, com o apoio de internistas, intensivistas e infectologistas.
A gravidade e a rápida progressão dos sintomas dessa doença merecem tratamento seguindo três linhas de ação: estabilizar o paciente, controlar a infecção e realizar a limpeza cirúrgica e reconstrutiva.
Estabilize o paciente
O tratamento será direcionado especificamente para compensar o estado geral do paciente, especialmente se apresentar sepse ou sinais de choque:
- Hidratação intravenosa.
- Nutrição parenteral.
- Tratamento da doença subjacente.
Controle de infecção
O uso de antibióticos combinados é necessário, devido à presença de vários tipos de bactérias. A terapia antibiótica tripla terá como objetivo fornecer uma ampla cobertura antimicrobiana ao paciente. Embora as diretrizes terapêuticas variem, três tipos de antibióticos são combinados:
- Para germes gram-positivos: piperazilina / tazobactam ou ciprofloxacina.
- Cobertura contra germes gram-negativos: aminoglicosídeos como a amicacina.
- Germes anaeróbios: clindamicina ou metronidazol.
Cirurgia
O tratamento cirúrgico é o mais importante. Isso terá como objetivo limpar as áreas afetadas, eliminando o tecido necrótico.
Esse procedimento pode exigir mais de uma intervenção. Em uma segunda vez, o tecido danificado será reparado para realizar a reconstrução anatômica e funcional.
